脑梗死诊疗指南.docxVIP

脑梗死诊疗指南

一、急性期识别与评估

脑梗死急性期（发病6小时内）的快速识别与准确评估是决定治疗方案的关键。临床识别需遵循FAST原则：F（Face，面部不对称）、A（Arm，单侧肢体无力）、S（Speech，言语含糊）、T（Time，立即送医）。若出现突发意识障碍、双眼向一侧凝视、单眼盲或视野缺损等症状，也需高度警惕。

评估内容：

1.病史采集：重点记录发病时间（精确到分钟）、起病形式（安静或活动中起病）、既往病史（高血压、糖尿病、房颤、卒中/TIA史）、用药史（抗凝/抗血小板药物使用情况）及家族史。

2.神经功能评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损程度，评分越高提示病情越重（0-42分，≥16分为重度卒中）。

3.影像学检查：

-首诊行头颅CT平扫（发病24小时内可无明显低密度灶，但可排除脑出血）；

-发病4.5小时内拟溶栓者，需完善多模式MRI（DWI显示急性梗死灶，PWI显示灌注缺损区，评估是否存在可挽救的缺血半暗带）；

-大血管闭塞（LVO）疑似患者需行CT血管成像（CTA）或MR血管成像（MRA），明确责任血管（如颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉等）；

-病情稳定后可行颈部血管超声、经颅多普勒（TCD）评估颅内外动脉狭窄程度。

二、急性期急救处理

院前转运：

-发病后立即拨打急救电话，转运途中保持患者平卧位，头偏向一侧（防误吸），避免摇晃头部；

-记录发病时间、症状演变及用药情况，提前通知接诊医院开启卒中绿色通道。

院内处理：

-到达急诊后10分钟内完成NIHSS评分、血糖检测（排除低血糖性脑病）及头颅CT；

-30分钟内完成血常规、凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原）、肝肾功能、心肌酶谱等检验；

-建立静脉通道（避免在瘫痪侧肢体穿刺），吸氧（维持SpO?≥94%），监测生命体征（每15分钟1次至病情稳定）。

三、再灌注治疗

（一）静脉溶栓治疗

适应症：

-发病4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）；

-年龄18-80岁（80岁以上需严格评估获益风险）；

-NIHSS评分4-25分（轻度卒中需结合患者意愿）；

-患者或家属签署知情同意书。

禁忌症：

-近3个月内有脑出血、脑梗死或重大头颅外伤史；

-近21天内有消化道、泌尿系等活动性出血；

-血压未控制（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）；

-血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L；

-血小板＜100×10?/L，INR＞1.7（服用华法林者需INR≤1.7）；

-既往有颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤病史。

用药方案：

-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量（最大9mg）静脉推注（1分钟内），剩余90%剂量持续静滴（60分钟内）；

-尿激酶：100-150万IU溶于0.9%氯化钠100-200ml，30分钟内静滴（仅在rt-PA不可及时使用）。

溶栓后监测：

-密切观察意识、瞳孔、血压（每15分钟1次，持续2小时；后每30分钟1次，持续6小时；之后每小时1次至24小时）；

-24小时内避免插胃管、导尿等有创操作；

-溶栓后24小时复查头颅CT（排除出血），若无出血可启动抗血小板治疗（阿司匹林100mg/日）；

-出血并发症处理：若出现头痛加重、意识恶化，立即停用溶栓药物，急查CT；确诊颅内出血时，予血小板输注（rt-PA相关出血）或鱼精蛋白（尿激酶相关出血），必要时神经外科干预。

（二）血管内治疗（机械取栓）

适应症：

-前循环大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段），发病6小时内；

-后循环大血管闭塞（基底动脉），发病24小时内（基于DWI-PWI不匹配或核心梗死体积＜30ml）；

-NIHSS评分≥6分（前循环）或≥8分（后循环）；

-头颅CT/CTA显示ASPECTS评分≥6分（前循环）；

-静脉溶栓无效或未接受溶栓（符合时间窗）。

操作流程：

-全麻或局麻（根据患者配合度选择）；

-经股动脉穿刺，行全脑血管造影明确责任血管；

-使用支架取栓器（如Solitaire、Trevo）或球囊导管进行血栓取出，目标mTICI分级≥2b；

-合并严重动脉狭窄（＞70%）者，可同期行支架置入术。

术后管理：

-24小时内血压控制在140-160/80-90mmHg（避免低灌注或出血）；

-术后2小时复查头颅CT，若无出