现代化三级甲等医院转科、转院和出院病人病历书写规定.docxVIP

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现代化三级甲等医院

转科、转院和出院病人病历书写规定

为进一步规范转科、转院及出院患者的医疗文书书写，确保病历信息真实、完整、准确，为临床诊疗、质量评估及医疗安全提供可靠依据，根据《病历书写基本规范》《河北省医疗机构病历书写规范细则》及2011版《三级综合医院评审标准实施细则》要求，结合本院三级甲等医院管理实际，制定本规定。

一、转科患者病历书写规范

（一）核心病历文书要求

转科患者需完整书写“会诊记录+转出记录+转入记录”三类核心文书，确保诊疗信息无缝衔接：

1.会诊记录：转科前必须有转入科室医师出具的正式会诊记录，记录内容包括：会诊日期、会诊医师姓名及职称、患者病情摘要、会诊意见（明确是否同意转科及转科后诊疗建议）、会诊医师签字；会诊记录需归入转出科室病历，作为转科的核心依据。

2.转出记录：

由转出科室经治医师在患者转出前完成（紧急抢救情况可在转出后2小时内补写），内容需涵盖：患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号）、入院日期、转入当前科室日期、转出原因（如“肺部感染加重，需转入呼吸科进一步抗感染治疗”）、在转出科室的诊疗经过（含关键检查结果、用药方案、治疗效果）、目前病情（生命体征、症状体征）、转出时携带的管路/特殊治疗（如“深静脉导管1根，末次换药时间XX”“持续低