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外科护理病历讨论记录范文大全

一、病例基本信息

患者，男性，55岁，因“右上腹疼痛伴黄疸1周”入院。患者1周前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、寒战。同时发现皮肤及巩膜黄染，小便颜色加深如浓茶色。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大便颜色变浅。既往有胆囊结石病史5年，未行特殊治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

二、入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，皮肤及巩膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹平坦，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

三、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白120g/L，血小板计数180×10?/L。

肝功能：总胆红素150μmol/L，直接胆红素100μmol/L，谷丙转氨酶200U/L，谷草转氨酶180U/L，碱性磷酸酶300U/L，γ谷氨酰转肽酶250U/L。

凝血功能：凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199均在正常范围内。

2.影像学检查

腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，肝内外胆管扩张，胆总管内径约1.2cm，内可见一强回声光团，大小约1.0cm×0.8cm，后方伴声影。

腹部CT：胆囊结石，胆总管结石，肝内外胆管扩张。

四、初步诊断

1.胆囊结石伴胆囊炎

2.胆总管结石伴梗阻性黄疸

五、治疗方案

患者诊断明确，有手术指征，拟行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术。术前完善相关检查，评估患者手术耐受性，给予保肝、退黄、抗感染等治疗，纠正凝血功能异常。

六、护理问题讨论

1.疼痛

原因分析：患者右上腹疼痛主要是由于胆囊结石嵌顿、胆囊炎以及胆总管结石梗阻导致胆汁排泄不畅，引起胆管痉挛所致。

护理措施

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，评估疼痛的评分。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予止痛药物，如非甾体类抗炎药或解痉药物，并观察药物的疗效及不良反应。

采用心理护理，向患者解释疼痛的原因和治疗方法，缓解患者的紧张情绪，提高患者的疼痛阈值。

2.焦虑

原因分析：患者对疾病的诊断和治疗方案不了解，担心手术效果和预后，同时住院环境的改变也会导致患者产生焦虑情绪。

护理措施

主动与患者沟通，了解患者的心理状态和需求，向患者介绍疾病的相关知识、手术的必要性、手术过程及术后注意事项，增加患者对疾病和手术的了解，减轻患者的焦虑情绪。

介绍成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励患者家属给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。

为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。

3.营养失调：低于机体需要量

原因分析：患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状导致食欲减退，摄入不足，同时由于胆管梗阻，胆汁排泄不畅，影响脂肪的消化和吸收，导致营养物质吸收障碍。

护理措施

评估患者的营养状况，包括体重、身高、血清蛋白水平等。

给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物。

遵医嘱给予营养支持治疗，如静脉输注氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，以补充患者的营养需求。

观察患者的进食情况和体重变化，及时调整饮食方案。

4.有皮肤完整性受损的危险

原因分析：患者皮肤及巩膜黄染，胆汁酸盐沉积于皮肤，刺激皮肤神经末梢，引起皮肤瘙痒，患者搔抓皮肤容易导致皮肤破损，增加感染的风险。

护理措施

向患者解释皮肤瘙痒的原因，告知患者避免搔抓皮肤，以免引起皮肤破损。

保持皮肤清洁，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性的肥皂或沐浴露。

为患者修剪指甲，必要时戴手套，防止搔抓皮肤。

遵医嘱给予止痒药物，如炉甘石洗剂等，缓解皮肤瘙痒症状。

5.潜在并发症

出血

原因分析：手术过程中可能会损伤血管导致出血，术后凝血功能