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胎盘处理知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________住院号：__________孕周：__________预产期：__________床号：__________

您即将进入分娩阶段，胎盘作为胎儿娩出后的附属物，其处理需遵循医学规范及相关法律法规。为保障您的知情权与选择权，现就胎盘处理相关事项向您详细说明，请您在充分理解后自主选择处理方式。

一、胎盘的医学属性与法律定位

胎盘是胎儿在母体内发育过程中形成的特殊器官，具有物质交换、免疫调节等功能。分娩后，胎盘与母体分离，其生物学属性为“人体组织”，需根据《医疗废物管理条例》《传染病防治法》《人体器官移植条例》及《生物医学新技术临床应用管理条例》等相关规定进行规范处理。

经医学检测，您的胎盘目前未发现以下情形：①感染人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒螺旋体（TP）等传染性病原体；②存在肿瘤、遗传代谢性疾病等病理性改变（注：若产前检查或分娩时发现上述情形，医疗机构将立即告知并调整处理方案）。

二、胎盘处理方式的可选方案及具体说明

根据现行法律法规及临床实践，胎盘处理方式分为以下三类，您可结合自身需求选择其中一种：

（一）由医疗机构按照医疗废物规范处置

适用情形：您明确放弃胎盘处置权，或选择由医疗机构统一处理。

处置依据：根据《医疗废物管理条例》第二十条，“医疗卫生机构产生的医疗废物，应当按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内”；《医院感染管理办法》第三十三条规定，“医疗废物应当分类收集、运送与暂时贮存”。

处置流程：胎盘娩出后，由助产人员使用双层黄色医疗废物专用袋密封包装，标注患者姓名、住院号及娩出时间，暂存于科室医疗废物暂存柜（温度≤4℃，存放时间≤24小时），随后由具备医疗废物处置资质的第三方机构（持有《危险废物经营许可证》）转运至集中处置中心，经高温蒸汽灭菌（134℃，30分钟）或化学消毒（含氯消毒液浸泡≥2小时）后，进行无害化处理（如焚烧或深度填埋）。

费用说明：此处置方式包含在住院诊疗服务费用中，您无需额外支付费用。

（二）由患者或其委托人自行处置

适用情形：您明确要求自行处置胎盘，且胎盘无传染性病原体及病理性改变（若存在传染性病原体，根据《传染病防治法》第二十七条，“对被传染病病原体污染的场所、物品，应当实施消毒或者无害化处置”，自行处置需经医疗机构评估并签署风险知情书）。

处置要求：

1.合法性要求：您需自行承担处置过程中可能产生的法律责任。根据《城市市容和环境卫生管理条例》第三十二条，“公民应当爱护公共卫生环境，不得随意倾倒、抛撒或者堆放生活垃圾”；若胎盘携带病原体，违反《传染病防治法》第七十三条，可能面临警告、罚款（5000元以上3万元以下）或刑事责任。

2.卫生学要求：胎盘需使用防渗漏、防穿刺的密封容器（如医用级塑料盒或双层厚质塑料袋）包装，外层标注“人体组织，妥善处理”字样；运输过程中需避免与其他物品混装，防止破损渗漏；处置方式需符合以下任一标准：

-交由具备《危险废物经营许可证》的专业机构处理（需自行联系并支付费用，参考价格：300-800元/次）；

-家庭自行处理时，需进行高温处理（煮沸≥30分钟或高压蒸汽灭菌≥15分钟）后，按生活垃圾投入带盖垃圾桶（仅限无传染性病原体的胎盘）；

-埋入地下时，需选择远离水源、居民区的区域（深度≥1米），并覆盖生石灰（厚度≥10厘米）进行消毒。

3.告知义务：您需在签署本同意书时提供处置方式的书面说明（如委托处置机构的资质证明、埋存地点坐标等），以便医疗机构留存备案。

（三）捐赠用于医学研究或临床应用

适用情形：您自愿将胎盘捐赠给具有科研或临床应用资质的机构（需提前确认接收方持有《人类遗传资源采集、保藏、利用、对外提供审批证书》或《医疗器械生产许可证》）。

捐赠流程：

1.您需与接收方单独签署《胎盘捐赠协议》，明确捐赠目的（如干细胞提取、羊膜制备、组织工程研究等）、双方权利义务、信息使用范围及保密条款；

2.医疗机构协助采集胎盘时，需在接收方专业人员指导下进行无菌操作（如使用无菌器械分离、生理盐水冲洗、添加保存液等），确保胎盘生物活性；

3.胎盘转移需填写《生物样本交接单》，记录交接时间、样本状态、运输条件（如冷链温度≤4℃），由双方签字确认。

权益说明：

-您有权了解胎盘的具体用途（如用于某课题研究或某类医疗器械生产），但涉及科研保密或商业机密的内容，接收方仅需提供概括性说明；

-捐赠为无偿行为，您不得要求接收方支付费用（但接收方可能承担运输、处理等成