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糖尿病足诊疗指南

糖尿病足的诊疗需遵循“评估-分级-干预-随访”的全流程管理模式，强调多学科协作与个体化治疗，核心内容涵盖以下关键环节：

一、临床评估

（一）病史采集

需系统收集患者糖尿病病程（≥10年者风险显著升高）、血糖控制情况（近3个月糖化血红蛋白HbA1c≥7.5%提示血糖管理不佳）、既往足溃疡或截肢史（有溃疡史者年复发率高达30%）、周围神经病变症状（麻木、刺痛、感觉减退）及血管病变症状（静息痛、间歇性跛行）。同时关注合并症（如高血压、高脂血症、慢性肾病）、用药史（尤其是抗凝药物）及生活习惯（吸烟史为独立危险因素）。

（二）体格检查

1.足部视诊与触诊：观察皮肤颜色（苍白/发绀提示缺血）、温度（双侧对比，皮温降低2℃提示血流减少）、有无畸形（锤状趾、夏科关节）、胼胝（好发于第一跖骨头，提示压力异常）、溃疡（位置、大小、深度、渗出物性质）及感染迹象（红肿、脓性分泌物、异味）。

2.神经功能评估：使用10g尼龙丝测试（无法感知为保护性感觉丧失）、音叉振动觉（128Hz音叉，大脚趾骨突处振动觉评分≤3分提示异常）、痛觉（棉签棒尖端轻刺，双侧对比）及温度觉（冷/热水管测试）。

3.血管功能评估：触诊足背动脉与胫后动脉搏动（减弱/消失提示动脉狭窄）；测量踝肱指数（ABI），正常0.9-1.3，0.4-0.9为轻中度缺血，0.4为重度缺血（需结合趾肱指数TBI，正常0.7，0.5提示严重缺血）；多普勒超声可评估血流速度及狭窄程度，CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）用于明确血管病变部位及长度。

4.压力分布评估：通过足底压力测定仪识别异常压力区域（如前足或足跟压力100kPa），指导后续矫形干预。

二、分级与风险分层

（一）Wagner分级（常用临床分级）

-0级：皮肤完整，有高危因素（如神经病变、血管病变、畸形）；

-1级：表浅溃疡，未累及筋膜；

-2级：溃疡深达肌腱、关节囊，无脓肿或骨感染；

-3级：溃疡伴深部脓肿或骨髓炎；

-4级：局限性坏疽（如足趾或前足）；

-5级：全足坏疽。

（二）TEXAS分级（结合溃疡深度与感染、缺血状态）

-深度：A（表浅）、B（穿透筋膜）、C（累及骨/关节）；

-感染：0（无）、1（局部感染）；

-缺血：0（无）、1（缺血）。

例如“B1”表示穿透筋膜且合并局部感染，“C1”表示累及骨/关节且合并缺血，风险随分级升高显著增加。

三、综合治疗

（一）基础治疗

1.代谢控制：目标HbA1c≤7.0%（老年或合并严重疾病者可放宽至7.5%-8.0%），空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。优先选择不增加体重、低血糖风险低的药物（如GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂），必要时胰岛素强化治疗。

2.血压与血脂管理：血压目标130/80mmHg（尿蛋白1g/d者125/75mmHg），首选ACEI或ARB类药物；LDL-C目标1.8mmol/L（极高危患者1.4mmol/L），使用他汀类药物联合依折麦布。

3.营养支持：蛋白质摄入1.2-1.5g/(kg·d)（合并肾病者0.8-1.0g/(kg·d)），补充维生素B12（甲钴胺0.5mg/次，3次/日）、维生素C（100-200mg/日）及锌（15-30mg/日）促进创面愈合。

（二）创面处理

1.清创术：

-机械清创：使用手术刀或剪清除坏死组织（黑痂、黄白色腐肉），保留红色肉芽组织；

-酶解清创：外用胶原酶软膏（如胶原酶软膏0.5g/次，1次/日），适用于无法耐受手术的患者；

-生物清创：医用蛆虫（每平方厘米溃疡面放置5-10条，覆盖2-3天），用于感染性坏死组织清除。

2.敷料选择：

-渗出较多（5ml/日）：藻酸盐敷料（吸收渗液，形成凝胶促进自溶）或泡沫敷料；

-干燥/浅溃疡：水胶体敷料（保持湿润环境，促进上皮爬行）；

-感染创面：含银敷料（银离子浓度1-2%，抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌）或含碘敷料（适用于革兰阴性菌感染）；

-肉芽生长期：透明质酸敷料（促进成纤维细胞增殖）或生长因子（重组人表皮生长因子凝胶，1次/日）。

3.负压封闭引流（VAC）：适用于深度溃疡（Wagner≥2级）、渗出多或感染控制后的创面。负压设定-80至-125mmHg，每2-3天更换敷料，持续使用至肉芽组织覆盖创面（通常2-4周）。

（三）感染控制

1.感染判断：表浅感染（红肿热痛局限于溃疡周围≤2cm，无全身症状）；深部感染（红肿范围2cm，伴波动感、骨暴露、骨髓炎或全身症状如发热、白细胞升高）。

2.病