自愿结扎合同书模板(3篇).docx

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第1篇

合同编号:____________________

甲方(结扎方):____________________

身份证号码:____________________

联系电话:____________________

乙方(手术方):____________________

身份证号码:____________________

联系电话:____________________

鉴于甲方自愿结扎,乙方同意为甲方提供结扎手术服务,双方本着自愿、平等、诚实信用的原则,经充分协商,达成如下协议:

一、手术方式及时间

1.甲方自愿选择以下结扎方式之一:

(1)输精管结扎术;

(2)输精管可复通结扎术;

甲方应在手术前明确告知乙方选择的结扎方式。

2.乙方应在甲方同意手术后的合理时间内(如:____个工作日内)为甲方安排手术。

二、手术费用及支付方式

1.手术费用总额为人民币____元整(大写:____元整)。

2.甲方应在手术前支付手术费用总额的____%,即人民币____元整(大写:____元整)。

3.手术费用支付方式如下:

(1)现金支付;

(2)银行转账;

(3)其他经双方协商一致的方式。

三、手术风险及注意事项

1.乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险,包括但不限于:

(1)手术过程中可能出现的意外;

(2)术后可能出现的并发症;

(3)术后可能出现的疼痛、感染等。

2.甲方在手术前应充分了解手术风险,并在乙方指导下签署知情同意书。

3.甲方应遵守以下注意事项:

(1)手术前保持良好的身体状况;

(2)按照乙方要求进行术前检查;

(3)遵守术后恢复期间的休息、饮食等要求。

四、术后保障及责任

1.乙方应在手术结束后为甲方提供术后康复指导,包括但不限于:

(1)术后观察;

(2)康复锻炼;

(3)药物使用等。

2.乙方应对手术过程中可能出现的意外承担相应的责任,包括但不限于:

(1)医疗事故赔偿;

(2)医疗纠纷调解;

(3)其他因手术引起的责任。

五、违约责任

1.甲方未按时支付手术费用,应向乙方支付____%的违约金。

2.乙方未在约定时间内为甲方安排手术,应向甲方支付____%的违约金。

3.双方违反本合同约定的其他条款,应承担相应的违约责任。

六、争议解决

1.双方在履行本合同过程中发生的争议,应友好协商解决。

2.协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他

1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。

2.本合同未尽事宜,由双方另行协商解决。

甲方(结扎方):____________________

乙方(手术方):____________________

签订日期:____________________

附件:

1.知情同意书

2.术前检查报告

3.术后康复指导

4.其他相关文件

第2篇

合同编号:__________

甲方(自愿结扎者):_________________________

身份证号码:_________________________

联系方式:_________________________

乙方(接受结扎者或其法定代理人):_________________________

身份证号码:_________________________

联系方式:_________________________

鉴于甲方自愿接受结扎手术,以达到避孕目的,乙方同意协助甲方完成手术及相关事宜,双方经充分沟通协商,达成如下协议:

一、手术目的

1.甲方自愿接受结扎手术,旨在达到避孕效果,保障个人和家庭健康。

2.乙方同意为甲方提供必要的医疗帮助和术后关怀。

二、手术方式

1.甲方选择的结扎手术方式为:_________(例如:输精管结扎术、输卵管结扎术等)。

2.乙方将按照医学标准为甲方实施手术,确保手术过程安全、有效。

三、手术时间

1.甲方应在签署本合同之日起_________日内完成手术。

2.乙方将根据甲方情况,合理安排手术时间,并提前通知甲方。

四、手术费用

1.甲方应承担手术费用、药物费用及术后观察费用等,具体费用明细如下:

-手术费用:人民币_________元;

-药物费用:人民币_________元;

-术后观察费用:人民币_________元;

-其他费用:人民币_________元。

2.乙方将在手术前向甲方详细说明费用情况,甲方应按时支付相关费用。

五、术后观察与护理

1.乙方将在手术完成后对甲方进行必要的术后观察,确保甲方身体恢复。

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