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第1篇
合同编号:____________________
甲方(结扎方):____________________
身份证号码:____________________
联系电话:____________________
乙方(手术方):____________________
身份证号码:____________________
联系电话:____________________
鉴于甲方自愿结扎,乙方同意为甲方提供结扎手术服务,双方本着自愿、平等、诚实信用的原则,经充分协商,达成如下协议:
一、手术方式及时间
1.甲方自愿选择以下结扎方式之一:
(1)输精管结扎术;
(2)输精管可复通结扎术;
甲方应在手术前明确告知乙方选择的结扎方式。
2.乙方应在甲方同意手术后的合理时间内(如:____个工作日内)为甲方安排手术。
二、手术费用及支付方式
1.手术费用总额为人民币____元整(大写:____元整)。
2.甲方应在手术前支付手术费用总额的____%,即人民币____元整(大写:____元整)。
3.手术费用支付方式如下:
(1)现金支付;
(2)银行转账;
(3)其他经双方协商一致的方式。
三、手术风险及注意事项
1.乙方应向甲方充分说明手术可能存在的风险,包括但不限于:
(1)手术过程中可能出现的意外;
(2)术后可能出现的并发症;
(3)术后可能出现的疼痛、感染等。
2.甲方在手术前应充分了解手术风险,并在乙方指导下签署知情同意书。
3.甲方应遵守以下注意事项:
(1)手术前保持良好的身体状况;
(2)按照乙方要求进行术前检查;
(3)遵守术后恢复期间的休息、饮食等要求。
四、术后保障及责任
1.乙方应在手术结束后为甲方提供术后康复指导,包括但不限于:
(1)术后观察;
(2)康复锻炼;
(3)药物使用等。
2.乙方应对手术过程中可能出现的意外承担相应的责任,包括但不限于:
(1)医疗事故赔偿;
(2)医疗纠纷调解;
(3)其他因手术引起的责任。
五、违约责任
1.甲方未按时支付手术费用,应向乙方支付____%的违约金。
2.乙方未在约定时间内为甲方安排手术,应向甲方支付____%的违约金。
3.双方违反本合同约定的其他条款,应承担相应的违约责任。
六、争议解决
1.双方在履行本合同过程中发生的争议,应友好协商解决。
2.协商不成的,任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他
1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。
2.本合同未尽事宜,由双方另行协商解决。
甲方(结扎方):____________________
乙方(手术方):____________________
签订日期:____________________
附件:
1.知情同意书
2.术前检查报告
3.术后康复指导
4.其他相关文件
第2篇
合同编号:__________
甲方(自愿结扎者):_________________________
身份证号码:_________________________
联系方式:_________________________
乙方(接受结扎者或其法定代理人):_________________________
身份证号码:_________________________
联系方式:_________________________
鉴于甲方自愿接受结扎手术,以达到避孕目的,乙方同意协助甲方完成手术及相关事宜,双方经充分沟通协商,达成如下协议:
一、手术目的
1.甲方自愿接受结扎手术,旨在达到避孕效果,保障个人和家庭健康。
2.乙方同意为甲方提供必要的医疗帮助和术后关怀。
二、手术方式
1.甲方选择的结扎手术方式为:_________(例如:输精管结扎术、输卵管结扎术等)。
2.乙方将按照医学标准为甲方实施手术,确保手术过程安全、有效。
三、手术时间
1.甲方应在签署本合同之日起_________日内完成手术。
2.乙方将根据甲方情况,合理安排手术时间,并提前通知甲方。
四、手术费用
1.甲方应承担手术费用、药物费用及术后观察费用等,具体费用明细如下:
-手术费用:人民币_________元;
-药物费用:人民币_________元;
-术后观察费用:人民币_________元;
-其他费用:人民币_________元。
2.乙方将在手术前向甲方详细说明费用情况,甲方应按时支付相关费用。
五、术后观察与护理
1.乙方将在手术完成后对甲方进行必要的术后观察,确保甲方身体恢复。
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