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腰椎间盘突出症指南

一、腰椎间盘突出症概述

腰椎间盘突出症是引起腰痛和腿痛的常见原因，在脊柱外科门诊患者中占比颇高。它主要是由于腰椎间盘的退变，纤维环部分或全部断裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所导致的一种综合征。

腰椎间盘由外层的纤维环、中心的髓核以及上下的软骨终板构成。随着年龄增长，椎间盘逐渐发生退变，水分减少，弹性降低，纤维环容易出现裂隙。在日常生活中，长期的不良姿势、腰部过度负荷、外伤等因素，都可能进一步加速椎间盘退变，促使髓核突出，从而引发一系列临床症状。

二、病因与发病机制

1.椎间盘退变：这是腰椎间盘突出症的基本病因。从20岁左右开始，椎间盘的水分逐渐减少，弹性和抗负荷能力下降。髓核的蛋白多糖含量减少，导致其膨胀性和弹性降低，纤维环的胶原纤维逐渐出现裂隙，为髓核突出创造了条件。

2.损伤：积累性损伤是椎间盘退变的重要诱因。长期反复的外力造成轻微损害，加重了椎间盘的退变程度。例如，长期从事重体力劳动、驾驶员长期处于颠簸状态、久坐办公室且坐姿不良等，都可能使腰椎间盘受到过度的挤压和扭转，增加髓核突出的风险。急性的腰部外伤，如高处坠落、腰部突然扭转等，也可能直接导致纤维环破裂，髓核突出。

3.遗传因素：部分腰椎间盘突出症患者有家族遗传倾向。研究表明，某些基因可能与椎间盘的结构和代谢相关，遗传因素在一定程度上影响了个体对腰椎间盘突出症的易感性。

4.妊娠：怀孕期间，女性体内激素水平发生变化，导致韧带松弛。同时，随着胎儿的生长，孕妇的体重增加，腰椎的负荷增大，这些因素都可能增加腰椎间盘突出的发生几率。

三、临床表现

1.腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约为91%。主要是由于椎间盘退变、髓核突出刺激外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维所引起。疼痛一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛，可局限于下腰部或臀部，在站立、久坐、咳嗽、打喷嚏等腹压增加时疼痛加重。

2.坐骨神经痛：由于腰椎间盘突出多发生在L4-5、L5-S1间隙，故坐骨神经痛最为常见，发生率约为97%。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射性疼痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。疼痛性质多为刺痛、灼痛或刀割样疼痛，患者为减轻疼痛常采取弯腰、屈髋、屈膝的姿势。

3.马尾神经症状：中央型腰椎间盘突出症，若突出较大，可压迫马尾神经，出现会阴部麻木、刺痛，大小便功能障碍，男性可出现阳痿，女性可出现尿失禁等症状。马尾神经受压是一种较为严重的情况，需要及时治疗，否则可能导致不可逆的神经损伤。

4.腰椎侧凸：这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。患者腰椎向一侧弯曲，以减少神经根所受的压迫。根据髓核突出的位置与神经根的关系，腰椎侧凸的方向可以不同。当髓核突出位于神经根的内侧时，腰椎向患侧凸；当髓核突出位于神经根的外侧时，腰椎向健侧凸。

5.下肢麻木及感觉异常：部分患者除了有下肢疼痛外，还会出现下肢麻木及感觉异常，这是由于神经根受压导致神经传导功能障碍所致。麻木区域与受压神经根的节段分布一致，如L5神经根受压可出现小腿前外侧及足背内侧皮肤麻木，S1神经根受压可出现小腿后侧及足底皮肤麻木。

6.肌力下降：随着病情的发展，神经根长期受压可导致所支配的肌肉出现肌力下降。如L5神经根受压可出现拇背伸肌力减弱，S1神经根受压可出现足跖屈肌力减弱。严重时可出现肌肉萎缩，影响患者的行走和日常生活。

四、诊断方法

1.病史采集：详细询问患者的症状特点、起病时间、病情发展过程、既往史、家族史等。了解患者是否有腰部外伤史、长期弯腰工作史、久坐史等，对于判断病因和病情有重要意义。例如，有明确腰部外伤史后出现腰痛和下肢放射痛的患者，腰椎间盘突出症的可能性较大。

2.体格检查

-腰椎活动度检查：观察患者腰椎的前屈、后伸、侧屈和旋转活动情况。腰椎间盘突出症患者常因疼痛而出现腰椎活动受限，尤其是前屈和后伸活动。

-压痛及叩击痛：在病变间隙的棘突旁有深压痛，并可沿坐骨神经走行向下肢放射。叩击痛可出现在棘突上或棘突间，这是由于叩击震动了病变的椎间盘，刺激了神经根所致。

-直腿抬高试验及加强试验：患者仰卧，双下肢伸直，检查者将患者一侧下肢伸直抬高，正常人一般可抬高到60°-70°以上而无疼痛。若抬高在60°以内即出现坐骨神经痛，则为直腿抬高试验阳性。在此基础上，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，若再次出现放射痛，则为加强试验阳性。这两个试验阳性提示坐骨神经受压，是诊断腰椎间盘突出症的重要体征。

-神经系统检查：检查下肢的感觉、肌力和反射情况。如检查小腿和足部的皮肤感觉，判断是否有感觉减退或异常；检查拇背伸、足跖屈等肌力，了解是否有肌力下降；检查膝反射、跟腱反射等，判断神经反射是否