瓶装燃气供应许可申请表.docVIP

PAGE

PAGE1

瓶装燃气供应许可申请表

企业名称：

（公章）

填表日期：年月日

企业法定代表人声明

本人

（法定代表人）

（身份证号码）

郑重声明，本企业填报的《瓶装燃气供应许可申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

（签名）

（公章）

年月日

一、基本情况

申报单位

企业法定代表人

联系电话

瓶装燃气

经营许可证编号

供应站点名称

供应站地址

营业执照编号

供应站供气规模（立方米）

建立时间

燃气种类

供应站负责人

联系电话

供应站主要

设施设备

安全管理

制度情况

二、操作人员名单

序号

姓名

文化程度

岗位

身份证号码

培训证号

备注

三、审批意见

所

在

地

燃

气

行

政

主

管

部

门

审

批

意

见

经办人：负责人：

年月日（盖章）

许可证编号

年月日

注

本表格一式三份。