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脑梗死护理疑难病例讨论记录范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.护理评估

3.护理问题

4.护理目标

5.护理措施

6.护理效果评价

7.护理经验与教训

8.病例讨论

01病例概述

患者基本信息患者年龄患者男性，现年58岁，既往有高血压病史15年，糖尿病病史8年。居住情况患者居住在市区，独居，家庭环境较为拥挤，生活自理能力一般。职业背景患者退休前为某国有企业工人，有轻度吸烟史，无饮酒史。

疾病诊断诊断依据患者突发左侧肢体无力，言语不清，经头颅CT检查发现左侧大脑中动脉供血区域低密度影，结合临床症状，诊断为脑梗死。发病时间为早晨7点。病情分类根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，患者病情属于中度卒中，评分为7分。并发症患者存在肺部感染、心律失常等并发症，需综合治疗。心电图检查显示患者有频发室性早搏，心功能分级为Ⅱ级。

治疗经过药物治疗患者入院后立即给予静脉溶栓治疗，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）0.9mg，溶栓时间窗为发病后4.5小时。同时，给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等对症治疗。康复训练患者病情稳定后，立即开始康复训练，包括肢体功能训练、言语治疗和日常生活能力训练。每日进行2次，每次30分钟。护理措施护理人员密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸和体温，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。同时，给予心理支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。

02护理评估

生命体征评估血压监测患者入院时血压为170/95mmHg，经过降压治疗后，血压稳定在130/80mmHg左右，未出现血压波动过大现象。心率监测患者心率在正常范围内，平均为每分钟75次，夜间休息时心率有所降低，保持在每分钟60次左右。呼吸监测患者呼吸平稳，每分钟呼吸频率为16-18次，无呼吸困难或窒息症状，夜间睡眠时呼吸平稳。

神经功能缺损评估NIHSS评分患者入院时NIHSS评分7分，包括左侧肢体无力4分，言语不清2分，面部不对称1分。经过一周的治疗，评分降至4分。肢体功能评估患者左侧肢体肌力3级，能进行简单的肢体活动，如抓握、握拳等。肌力评分按照0-5级进行，3级表示肢体能对抗一定阻力。日常生活能力评估患者日常生活能力受损，如穿衣、进食、洗澡等需要部分帮助，Barthel指数评分为45分，低于60分表示需要一定程度的帮助。

心理社会评估心理状态患者存在焦虑和抑郁情绪，焦虑自评量表（SAS）评分为45分，抑郁自评量表（SDS）评分为50分，均超过正常范围。患者对疾病预后担忧，情绪波动较大。社会支持患者社会支持系统一般，有1位子女和1位配偶提供照顾，但家庭成员对疾病知识了解有限，家庭支持度评分为60分，低于80分表示支持度不足。生活方式患者患病前有吸烟史，每日吸烟量约10支，无饮酒史。患者饮食不规律，偏食严重，蔬菜和水果摄入量不足，生活方式评估得分为65分，低于70分表示生活方式需改善。

03护理问题

潜在并发症肺部感染患者长期卧床，存在呼吸道分泌物增多，咳嗽无力，肺部感染风险较高。体温监测需警惕发热，白细胞计数异常可能提示感染。压疮形成患者长期卧床，骨突部位皮肤压力增加，易形成压疮。需定时翻身，保持床单干燥，预防压疮发生。压疮风险评估评分为15分，超过14分需特别关注。心律失常患者基础心脏病史，存在心律失常风险。心电图监测每日一次，关注心律不齐、房颤等异常，及时调整治疗方案。

护理风险呼吸道感染患者因神经功能障碍，咳嗽反射减弱，易发生呼吸道感染。需保持呼吸道通畅，定期翻身拍背，预防吸入性肺炎，监测体温和血常规。深静脉血栓患者长期卧床，活动减少，深静脉血栓风险增加。通过抬高下肢、按摩和抗凝治疗预防，监测双下肢肿胀、疼痛等征象。营养不良患者食欲减退，营养摄入不足，易导致营养不良。实施营养评估，制定营养计划，鼓励患者进食，必要时进行肠内或肠外营养支持。

患者及家属需求康复指导患者家属希望获得康复训练的详细指导，包括日常康复锻炼的方法和注意事项。家属希望了解如何在家中继续康复训练，提高患者的生活质量。心理支持患者家属表达了对患者心理状态的担忧，希望医护人员提供心理支持服务，帮助患者和家人应对疾病带来的心理压力。家属需要了解如何与患者沟通，给予情感支持。生活照料家属询问关于患者日常生活照料的建议，包括饮食、个人卫生和日常活动安排。家属希望得到关于如何协助患者进行日常生活的具体指导，确保患者安全舒适。

04护理目标

近期目标生活自理患者能够在护士的协助下完成部分日常生活活动，如进食、个人卫生等，生活自理能力评分提高至60分以上。言语功能患者言语清晰度提高，能够进行简单交流，言语治疗师评估患者言语功能评分达到3级，即中度障碍水平。肢体功能患者左侧肢体肌力提升至4级，能够独立完成行走，辅助工具使用减少，步态稳定性增强，日常