医院感染监测及报告流程规范.docxVIP

医院感染监测及报告流程规范

——为患者安全与医疗质量保驾护航

医院感染（以下简称“院感”）的有效防控是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节之一。科学规范的院感监测与报告流程，不仅能够及时发现潜在风险，更能为制定精准防控策略、降低感染发生率提供数据支撑。本文结合临床实践与管理经验，从组织架构、监测范围、报告路径到质量改进，系统梳理院感监测及报告的全流程规范，旨在为医疗机构构建闭环式院感管理体系提供参考。

一、组织管理与职责分工

院感监测与报告工作需建立“医院-科室-个人”三级管理网络，明确各主体职责，确保责任落实到人。

（一）医院感染管理委员会

作为院感防控的决策机构，需定期审议监测计划、分析监测数据、评估防控效果，协调多部门资源（如医务、护理、检验、后勤等），推动院感管理政策落地。

（二）医院感染管理部门

承担日常监测与报告的组织实施工作：制定年度监测方案，培训医务人员掌握监测标准与报告要求；收集、汇总全院感染数据，开展趋势分析与风险预警；对科室报告的感染病例进行核实与指导。

（三）临床科室与医技科室

科室主任为院感防控第一责任人，科室感控小组（由护士长、感控医生及兼职感控护士组成）负责具体执行：

组织科室人员学习感染诊断标准与报告流程；

督促临床医生及时识别、上报感染病例；

配合院感管理部门开展目标性监测（如手术部位感染、导管相关感染等）。

二、医院感染监测：从“全面覆盖”到“精准聚焦”

监测是报告的前提，需结合医院特点与感染风险，兼顾普遍性与重点性，确保数据真实、可追溯。

（一）监测对象与范围

1.住院患者：以新发感染病例为核心，重点关注免疫力低下人群（如肿瘤化疗、器官移植患者）、接受侵入性操作患者（如使用呼吸机、中心静脉导管者）及长期住院患者。

2.手术患者：针对Ⅰ类切口（清洁手术）、Ⅱ类切口（清洁-污染手术）开展手术部位感染监测，记录术前皮肤准备、术中无菌操作、术后抗菌药物使用等关键环节。

3.重点部门：ICU、新生儿科、手术室、血液透析中心等高风险区域需强化环境监测（如空气、物体表面、手卫生依从性）与耐药菌监测（如耐甲氧西林葡萄球菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌）。

4.医务人员：监测职业暴露事件（如针刺伤、黏膜接触患者体液）及医护人员自身感染情况，评估防护措施有效性。

（二）监测方法与工具

1.主动监测与被动监测结合：

被动监测：依托电子病历系统，通过关键词检索（如“发热”“脓毒症”“切口红肿”）触发预警，由临床医生补充诊断信息；

主动监测：院感管理部门定期深入科室，查阅病历、访谈医护人员，核实疑似感染病例，避免漏报。

2.标准化数据采集：统一使用国家或行业发布的《医院感染病例监测表》，记录感染部位、病原体、危险因素（如留置导管时长、抗菌药物使用史）等信息，确保数据口径一致。

（三）监测周期与频率

常规监测：住院患者感染病例实行“实时上报”，科室感控小组每周汇总；

目标性监测：如手术部位感染需跟踪术后30天（无植入物）或1年（有植入物），每月分析感染率与危险因素；

暴发监测：当科室短期内出现3例及以上同源感染病例（如同一病原体、同一传播途径），需立即启动暴发调查。

三、医院感染报告：从“及时上报”到“闭环管理”

报告流程需简洁高效，同时确保信息传递的准确性与时效性，避免因流程繁琐导致延误或漏报。

（一）报告原则

1.及时性：临床医生确诊或高度疑似医院感染后，应在24小时内完成上报；发现疑似暴发时，立即电话报告院感管理部门，2小时内提交书面报告。

2.准确性：严格按照《医院感染诊断标准》（国家卫健委发布）判断感染类型，避免将社区获得性感染误报为医院感染；实验室检测结果（如病原体培养、药敏试验）需作为重要依据。

3.完整性：报告内容需包含患者基本信息、感染部位、诊断依据、相关危险因素及已采取的防控措施（如隔离、环境消毒）。

（二）报告路径

1.临床医生端：通过医院电子信息系统（HIS/LIS）填写《医院感染病例报告卡》，提交至科室感控小组。

2.科室审核：感控小组在24小时内对报告病例进行初审，确认诊断无误后提交至院感管理部门。

3.院感部门复核：院感专职人员对上报病例进行二次审核，必要时现场核查（如查看患者、追溯操作过程），对诊断存疑的病例与临床医生沟通确认。

（三）特殊情况处理

疑似暴发报告：科室发现短时间内同类感染聚集时，立即电话通知院感管理部门及医务部门，同步采取隔离患者、加强环境消毒等应急措施，配合开展流行病学调查（如绘制传播链、采集标本送检）。

漏报补报：院感管理部门通过主动监测发现漏报病例后，需反馈至科室，由原管床医生补充报告，并纳入科室院感管理考核。

四、数据应用与质量改进：让监测“落地有声”

监测与报告的