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全程医疗质量控制实施方案

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院包括门诊

医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的仝程质量控制流程和仝程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作实施动态监控并与科室目标

责任制结合保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨

论制度等将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行丁预对多因素影响或多项诊疗

活动协同作用的质量问题进行专门调研并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医

疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

一（）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家组成院长任主任院长是医疗质

量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构暂挂靠在

医教办。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想改进医疗作风

改善服务态度增强质量意识。保证医疗安全严防差错事故。

（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度并制定各项质量评审要求和

奖惩制度。

（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施不断

提高医疗护理质量。

（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定对医疗护理质量中存在的问题,

提出整改要求。

5（）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

6（）对院内有关医疗管理的体制变动质量标准的修定进行讨论提出建

议提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的

领导对医院全程医疗质量进行监控。

2（）定期组织会汉收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题协调各

科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3（）抽查各科室生院环节质量提出干预措施并向主管院长或医院医疗质

量管理委员会汇报。

4（）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、

确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

6（）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

二（）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责

任者。科室质控小组职责如下：

（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-

人组成。

2（）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用

规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资珪钩。

3（）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

4（）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出

整改措施。

三（）、医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、

医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基

本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把

关制度，确保医疗质量控制的正确