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应用SBAR评估病情案例
演讲人：
日期:
目录
CATALOGUE
02
情境评估阶段
03
背景收集阶段
04
评估分析阶段
05
建议制定阶段
06
案例应用实践
01
SBAR概述
01
SBAR概述
PART
标准化沟通工具
SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）是一种标准化的医疗沟通框架，旨在通过结构化信息传递提升医护人员间的沟通效率与准确性。
SBAR基本定义
四要素组成
包含现状（Situation）、背景（Background）、评估（Assessment）、建议（Recommendation）四个核心环节，确保信息传递的完整性和逻辑性。
跨学科应用
不仅限于医护间沟通，还可用于多学科团队协作、交接班、危急值报告等场景，减少因信息遗漏导致的医疗差错。
评估目的与优势
提升患者安全
通过系统化梳理病情关键信息，减少沟通误解，确保诊疗决策的及时性和准确性，降低医疗风险。
在紧急情况下（如心脏骤停、大出血），SBAR能快速传递核心信息，帮助团队迅速制定干预方案。
为医护人员提供统一的沟通模板，尤其适用于经验不足的新入职人员，减少因个人表达差异导致的信息偏差。
明确责任分工，如“建议”环节要求接收方反馈处理意见，形成闭环沟通，增强团队配合效率。
缩短响应时间
规范化流程
促进团队协作
适用医疗场景
检验科发现患者血钾高达6.5mmol/L时，使用SBAR向值班医生传递数据、患者病史、潜在风险及处理建议。
危急值报告
护士交接患者夜间出现发热（S）、既往糖尿病史（B）、当前感染可能性评估（A）、需复查血培养（R）。
ICU护士向主治医生汇报患者SpO2骤降至85%（S）、COPD病史（B）、疑似痰栓阻塞（A）、建议立即吸痰并调整氧疗（R）。
交接班与转科
外科医生向营养科提出患者术后肠瘘（S）、既往营养不良（B）、当前白蛋白水平（A）、请求制定肠外营养方案（R）。
多学科会诊
01
02
04
03
病情恶化汇报
02
情境评估阶段
PART
当前病情识别
主诉与病史收集
通过系统询问患者或家属获取主诉症状、持续时间及既往病史，重点关注疼痛性质（如钝痛、锐痛）、伴随症状（如发热、呕吐）及用药史，为后续诊断提供依据。
体格检查发现
通过视诊、触诊、听诊等方法识别阳性体征（如肺部湿啰音、腹部压痛），结合患者体位、面色等非语言信息，综合评估生理状态异常。
生命体征监测
准确记录体温、脉搏、呼吸频率、血压及血氧饱和度等关键指标，分析是否存在异常波动（如高血压危象、低氧血症），辅助判断病情稳定性。
关键症状提取
症状优先级排序
动态变化记录
症状关联性分析
根据症状对生命安全的威胁程度排序，如胸痛伴冷汗优先于慢性头痛，确保紧急问题优先处理。
挖掘症状间的潜在联系（如呼吸困难与下肢水肿提示心衰），避免孤立评估导致误判。
对比患者症状的演变趋势（如疼痛范围扩大、频率增加），为病情进展预测提供数据支持。
分级标准应用
根据紧急程度协调ICU、手术室等资源，如严重创伤患者需启动多学科团队响应。
资源调配建议
沟通策略调整
对高危患者采用简明扼要的汇报方式（如SBAR模板），确保关键信息快速传递至上级医师。
参照临床分级工具（如MEWS评分）量化风险，明确需立即干预（如评分≥5分）或可暂缓处理的病例。
紧急程度判断
03
背景收集阶段
PART
病史回顾要点
主诉与现病史
详细记录患者当前主诉症状、持续时间及演变过程，包括疼痛性质、部位、加重或缓解因素等，结合既往类似症状发作史进行对比分析。
既往病史与手术史
梳理患者既往慢性疾病（如高血压、糖尿病）、传染病史、过敏史及重大手术史，评估其对当前病情的潜在影响。
用药史与家族史
汇总患者近期用药情况（包括处方药、非处方药及保健品），关注药物相互作用风险；同时收集直系亲属遗传性疾病或类似病史信息。
患者现状描述
心理社会因素
关注患者情绪反应（焦虑、抑郁）、家庭支持系统及经济负担对疾病管理的影响，必要时纳入多学科团队干预。
功能状态变化
评估患者日常活动能力（如进食、行走、如厕）是否受限，记录近期体重变化、睡眠质量及精神状态波动情况。
症状体征评估
系统描述患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、皮肤黏膜表现及疼痛评分，结合体格检查发现异常体征（如肺部啰音、腹部压痛）。
整理血常规、生化指标、凝血功能等关键实验室结果，标注异常值并分析其与临床症状的关联性（如血红蛋白下降与出血症状）。
相关数据整合
实验室检查分析
归纳胸部X线、超声、CT/MRI等影像报告中的阳性发现（如肺部阴影、腹腔积液），结合心电图、内镜检查结果进行交叉验证。
影像学与特殊检查
整合入院后护理记录中的出入量、血糖监测、伤口愈合情况等动态数据，识别潜
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