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2025年基层医院医院感染管理制度(推荐)

医院感染管理组织与职责

基层医院需建立完善的医院感染管理体系，成立医院感染管理委员会，由医院院长担任主任委员，成员涵盖医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障科等相关科室负责人。委员会负责制定医院感染管理工作计划、规章制度、操作规程等，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

医院感染管理科作为委员会的日常办事机构，配备专职人员负责医院感染管理的具体工作。其职责包括对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院的清洁、消毒、灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导和监督；对医务人员进行医院感染预防与控制知识的培训和教育；参与抗菌药物临床应用的管理工作等。

临床科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。负责本科室医院感染管理的各项工作，对本科室的医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施控制医院感染的发生；监督检查本科室医务人员的无菌操作技术和消毒隔离制度的执行情况；组织本科室人员参加医院感染知识培训等。

医院感染监测制度

1.病例监测

临床科室医务人员应及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并于24小时内报告医院感染管理科。医院感染管理科专职人员对报告的病例进行核实和调查，了解感染的发生时间、地点、可能的感染源、传播途径等情况，填写医院感染病例报告卡。

开展前瞻性监测，对重点科室（如手术室、重症监护室、新生儿室等）、重点人群（如免疫力低下患者、接受侵入性操作患者等）进行连续监测，及时发现医院感染的流行趋势和危险因素。

定期回顾性检查出院病历，发现漏报的医院感染病例，分析原因并进行整改。

2.环境卫生学监测

对医院的空气、物体表面、医务人员手等进行定期监测。手术室、重症监护室、新生儿室等重点科室的空气、物体表面、医务人员手每月监测一次；普通病房的空气、物体表面每季度监测一次，医务人员手每季度至少监测一次。

当发生医院感染暴发或疑似暴发时，应及时进行环境卫生学监测，查找感染源和传播途径。

消毒供应中心应对灭菌物品进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，化学监测应每包进行，生物监测应每周进行一次，紧急情况灭菌植入型器械时，应每批次进行生物监测。

3.消毒灭菌效果监测

对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测。含氯消毒剂应每日监测，戊二醛应每周监测一次。

对消毒、灭菌后的物品进行效果监测。消毒后的物品应每季度进行一次细菌培养，灭菌后的物品应每月进行一次细菌培养。

消毒隔离制度

1.一般消毒隔离原则

医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后、处理污染物品后、接触患者血液、体液、分泌物后等情况下，应严格执行手卫生规范，采用流动水洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

医院的环境物体表面应保持清洁，每天进行湿式清扫。当受到患者血液、体液、分泌物等污染时，应及时进行消毒处理。

医疗器械、器具和物品应根据其使用风险程度实行分类管理，分别采取清洁、消毒、灭菌措施。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌处理；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒处理。

2.重点部门消毒隔离

手术室：严格执行手术室消毒隔离制度，手术间应每日进行清洁、消毒，每周进行一次彻底的卫生清洁和空气消毒。手术器械、物品应严格按照消毒灭菌流程进行处理，做到一人一用一灭菌。手术人员应严格遵守无菌操作原则，进入手术室应更换手术衣、鞋、帽、口罩等。

重症监护室：保持室内空气清新，每日进行空气消毒。患者使用的医疗器械、物品应专人专用，如不能专人专用，应在每次使用后进行消毒处理。加强对患者的口腔、皮肤等护理，预防医院感染的发生。

新生儿室：保持室内温度、湿度适宜，每日进行空气消毒。新生儿使用的奶瓶、奶嘴等应一人一用一消毒，婴儿床、床垫等应定期进行清洁、消毒。严格限制探视人员，探视人员应洗手、戴口罩、穿隔离衣后方可进入新生儿室。

消毒供应中心：应按照《医院消毒供应中心管理规范》的要求，对医疗器械、器具和物品进行回收、清洗、消毒、灭菌等处理。工作区域应划分明确，人流、物流应分开，避免交叉污染。

3.隔离技术

医院应根据患者的诊断、病情、感染途径等，采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。

隔离病房应设置明显的隔离标识，医务人员进入隔离病房应按照规定穿戴防护用品，离开时应正确脱摘防护用品，并进行手卫生。

对隔离患者产生的医疗废物应按照感染性废物进行处理，使用双层黄色医疗废物包装袋封装，并及时运送到医疗废物暂存处。

抗菌药物合理使用管理制度

1.抗菌药物分级管理

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、