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小儿腹泻诊疗规范

一、小儿腹泻概述

小儿腹泻是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月～2岁婴幼儿发病率高，1岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

二、病因

（一）感染因素

1.病毒感染

轮状病毒是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原，其他如诺如病毒、肠道腺病毒、星状病毒等也可引起腹泻。轮状病毒呈球形，有双层衣壳，无包膜，具有特殊的车轮状形态。病毒主要侵犯小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞，使细胞发生空泡变性、坏死，微绒毛肿胀、不规则和变短，受累的肠黏膜上皮细胞脱落，遗留不规则的裸露病变，致使小肠黏膜回吸收水分和电解质的能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而引起腹泻。同时，继发的双糖酶分泌不足使食物中糖类消化不全而积滞在肠腔内，并被细菌分解成小分子的短链有机酸，使肠液的渗透压增高，进一步造成水和电解质的丧失。

2.细菌感染

致腹泻大肠杆菌：根据其致病机制不同可分为致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌和黏附-集聚性大肠杆菌。致病性大肠杆菌可黏附在小肠上皮刷状缘，使微绒毛破坏，导致肠黏膜微绒毛萎缩，肠道吸收面积减少，引起腹泻。产毒性大肠杆菌可产生不耐热和耐热两种肠毒素，不耐热肠毒素与小肠上皮细胞膜上的受体结合后激活腺苷酸环化酶，使三磷酸腺苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（cAMP），细胞内cAMP含量增加，导致肠黏膜细胞分泌水和电解质增加；耐热肠毒素则通过激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷（GTP）转变为环磷酸鸟苷（cGMP），细胞内cGMP含量增加，同样引起肠液分泌增多而导致腹泻。侵袭性大肠杆菌可直接侵入肠黏膜引起炎症反应，导致肠黏膜充血、水肿、溃疡和渗出，出现痢疾样腹泻。出血性大肠杆菌可产生志贺样毒素，引起肠黏膜出血、坏死，导致出血性肠炎。黏附-集聚性大肠杆菌可在肠黏膜表面形成集聚性黏附，影响肠道的吸收功能，引起慢性腹泻。

空肠弯曲菌：是引起肠炎的重要病原菌之一，该菌为革兰阴性菌，呈弧形、S形或螺旋形。主要通过污染的食物和水传播，可侵入空肠、回肠和结肠黏膜，引起肠黏膜充血、水肿、溃疡和渗出，导致腹泻。

耶尔森菌：主要为小肠结肠炎耶尔森菌，该菌为革兰阴性杆菌，可产生肠毒素，引起肠道黏膜炎症和溃疡，导致腹泻。

沙门菌：以鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌等较为常见，可侵犯肠黏膜，引起炎症反应，导致腹泻，严重者可引起败血症。

3.真菌

以白色念珠菌多见，多发生在机体免疫力低下或长期使用广谱抗生素的患儿，可侵犯肠道黏膜，引起腹泻。

4.寄生虫

常见的有蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等，可寄生于肠道，引起肠道黏膜损伤和炎症反应，导致腹泻。

（二）非感染因素

1.饮食因素

喂养不当：多见于人工喂养儿，喂养不定时、饮食量不当、突然改变食物品种或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品等均可引起腹泻。

过敏性腹泻：如对牛奶、大豆等食物过敏，可引起肠道过敏反应，导致腹泻。

原发性或继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降低：肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞在肠腔内，被细菌分解成乳酸和二氧化碳，使肠腔内渗透压增高，引起腹泻。

2.气候因素

天气突然变冷，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热，消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可能诱发消化功能紊乱而引起腹泻。

三、临床表现

（一）临床分期

1.急性腹泻：病程在2周以内。

2.迁延性腹泻：病程2周～2个月。

3.慢性腹泻：病程超过2个月。

（二）急性腹泻的共同临床表现

1.轻型腹泻

常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

2.重型腹泻

多由肠道内感染引起，常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状。

胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日十余次至数十次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。

脱水：由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度的脱水。根据脱水的程度可分为轻度、中度和重度脱水；根据脱水的性质可分为等渗性、低渗性和高渗性脱水，临床上以等渗性脱水最为常见。

轻度脱水：表示有3%～5%体重或相当于30～50ml/kg体液的减少，患儿精神稍差，略有烦躁不安；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝和前囟稍凹陷；哭时有泪；口唇黏膜略干；尿量稍减少。

中度脱水：表示有5%～10%的体重减少或相当于体液丢失50～100ml/kg，患儿精神萎靡或