医院感染病例登记一览表(推荐).docxVIP

医院感染病例登记一览表(推荐)

医院感染病例登记一览表

序号

患者基本信息

入院信息

感染相关信息

诊断与治疗信息

监测与随访信息

备注

1

姓名：[患者姓名1]br性别：[男/女]br年龄：[X]岁br身份证号：[具体号码]br联系方式：[手机号码]br家庭住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]br入院科室：[科室名称]br入院诊断：[详细诊断内容，如“肺炎、高血压病”等]br入院时基础疾病：[列举所有已知基础疾病，如“糖尿病、冠心病”等，需说明病情控制情况，如“糖尿病血糖控制不佳，空腹血糖波动在10-15mmol/L”]br入院方式：[急诊入院/平诊入院等]

感染日期：[具体年月日]br感染部位：[详细部位，如“肺部、泌尿系统”等，若为多重部位感染需分别列出]br感染症状与体征：[详细描述，如“发热，体温最高达39.2℃，伴有咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性，量较多；尿频、尿急、尿痛”等]br可能的感染途径：[如“呼吸道飞沫传播、留置导尿相关感染”等，需说明推断依据，如“患者病房内有多名呼吸道感染患者，且未有效隔离，考虑呼吸道飞沫传播”]br相关检查结果：br-实验室检查：血常规（白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%等）、C反应蛋白（[X]mg/L）、降钙素原（[X]ng/ml）、血培养（[具体结果，如“培养出金黄色葡萄球菌，对苯唑西林敏感”]）、痰培养（[结果]）、尿培养（[结果]）等；br-影像学检查：胸部X线（可见肺部斑片状阴影）、胸部CT（肺部多发渗出性病变）、超声（泌尿系统可见肾盂积水等）等

临床诊断：[明确诊断，如“医院获得性肺炎、导尿管相关尿路感染”]br病原学诊断：[根据培养结果明确病原体，如“金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌”等]br治疗措施：br-抗感染治疗：使用的抗菌药物名称（[具体药物，如“头孢他啶”]）、剂量（[X]g/次，[用药频率，如“每日2次”]）、用药途径（[静脉滴注/口服等]）、疗程（[X]天）；br-其他治疗：对症治疗措施（如退热使用布洛芬降温，止咳化痰使用氨溴索等）、支持治疗措施（如补充营养，给予白蛋白静脉滴注等）

体温监测情况：[记录体温变化情况，如“入院后第3天体温开始升高，最高达39.2℃，使用抗菌药物后第2天体温逐渐下降，第5天体温恢复正常”]br症状改善情况：[如“咳嗽、咳痰症状逐渐减轻，痰液由黄色脓性转为白色黏液性；尿频、尿急、尿痛症状在用药后3天明显缓解”]br实验室指标变化：[如“白细胞计数在用药后逐渐下降，由入院时的18×10?/L降至正常范围7×10?/L；C反应蛋白由120mg/L降至10mg/L”]br随访情况：出院后随访时间（[出院后第1周、第2周等]）、随访方式（电话随访/门诊随访等）、随访结果（如“患者无不适症状，复查血常规、尿常规等指标均正常”）

特殊情况说明：[如患者有药物过敏史，对青霉素过敏；或者存在免疫功能低下等情况]

2

姓名：[患者姓名2]br性别：[男/女]br年龄：[X]岁br身份证号：[具体号码]br联系方式：[手机号码]br家庭住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]br入院科室：[科室名称]br入院诊断：[详细诊断内容，如“脑梗死、慢性阻塞性肺疾病”]br入院时基础疾病：[列举所有已知基础疾病，如“高血压病、高脂血症”等，说明病情控制情况，如“高血压病血压控制尚可，维持在130-140/80-90mmHg”]br入院方式：[急诊入院/平诊入院等]

感染日期：[具体年月日]br感染部位：[详细部位，如“呼吸道、胃肠道”等，若为多重部位感染需分别列出]br感染症状与体征：[详细描述，如“发热，体温38.5℃，咳嗽、气促加重，伴有腹泻，每日大便5-6次，为稀水样便”等]br可能的感染途径：[如“误吸导致呼吸道感染、不洁饮食导致胃肠道感染”等，需说明推断依据，如“患者存在吞咽困难，进食时曾有呛咳史，考虑误吸导致呼吸道感染”]br相关检查结果：br-实验室检查：血常规（白细胞计数[X]×10?/L，淋巴细胞百分比[X]%等）、C反应蛋白（[X]mg/L）、降钙素原（[X]ng/ml）、血培养（[具体结果]）、痰培养（[结果]）、粪便常规（可见白细胞、红细胞等）、粪便培养（[结果]）等；br-影像学检查：胸部X线（肺部纹理增粗、紊乱）、胸部CT（肺部可见条索状阴影）等

临床诊断：[明确诊断，如“医院获得性呼吸道感染、医院获得性胃肠道感染”]br病原学诊断：[根据培养结果明确病原体，如“肺炎克雷伯菌、轮状病毒”等]br治疗措施：br-抗感