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血清抗核抗体

血清抗核抗体体检表格

【任务名称：血清抗核抗体】

一、患者信息：

患者姓名：

性别：

出生日期：

联系电话：

身高：

体重：

就诊日期：

二、就诊主诉：

患者症状及体征的描述：

三、既往病史：

（请勾选适用的选项，可多选）

□自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）

□免疫疾病家族史

□传染性疾病史

□慢性肝病

□其他（请注明）：

四、血清抗核抗体相关检查：

请下列勾选框中适用的项目进行检查，并填写相关结果：

1.血液常规检查：

□白细胞计数：

□中性粒细胞计数：

□淋巴细胞计数：

□血小板计数：

□血红蛋白：

2.抗核抗体相关检查：

□抗核抗体（ANA）：

□抗双链DNA抗体（dsDNA）：

□抗Sm抗体：

□抗SSA抗体（Ro抗体）：

□抗SSB抗体（La抗体）：

□抗Scl-70抗体：

□抗Jo-1抗体：

□抗Centromere抗体：

□其他（请注明）：

3.肝功能相关检查：

□肝功能酶（ALT、AST）：

□总胆红素（TBIL）：

□直接胆红素（DBIL）：

□间接胆红素（IBIL）：

□谷草转氨酶（GGT）：

4.其他相关检查：

（请注明需要检查的项目及相应结果）

五、医生评估与建议：

根据以上检查结果以及患者症状，医生的评估与建议如下：

1.抗核抗体相关检查结果评估：

请根据结果判断抗核抗体相关检查的阳性程度及相应可能的疾病关联性。

2.需要进一步检查的项目：

根据患者症状和初步检查结果，医生建议进行以下进一步的检查项目（如有）。

3.治疗建议：

根据检查结果和患者症状，医生针对患者提出相应的治疗建议，包括药物治疗、生活方式调整等。

4.随访与复查：

医生建议患者预约复查时间，并告知患者相关的注意事项，以及可以进行的自我监测措施。

六、费用明细：

请列出各项检查的费用明细，包括项目名称、费用、发票号码等信息。

七、医生签名与时间：

医生签名：

日期：

以上为血清抗核抗体体检表格的内容，请按实际情况填写。