2025年医保支付方式改革试题型：支付改革案例分析及答案.docxVIP

2025年医保支付方式改革试题型：支付改革案例分析及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

案例一

某市自2024年起全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，覆盖了全市公立二级及以上医院的绝大多数病种。市医保局根据国家统一标准结合本地情况制定了DRG分组和权重，并确定了支付标准。初期，不少医院反映收入下降明显，特别是那些过去依赖高费用、长住院日获取收入的科室。同时，一些患者因为超出DRG标准范围的医疗服务（如使用特定药品、进行额外检查）而自费的情况增多，患者投诉有所增加。市医保局组织了专项调研。

请结合DRG付费改革的相关知识，分析该市在DRG付费改革初期可能面临的主要问题，并探讨这些问题产生的原因。

案例二

某区域医共体（由一家中心医院和多家基层社区卫生服务中心组成）为了提高基层医疗服务能力和吸引患者就近就医，与医保部门协商，对部分常见病、多发病实行按人头打包付费模式。医保部门根据各社区卫生服务中心服务人口数量，每年预付一笔资金，用于支付签约居民的常见病诊疗、基本公共卫生服务及部分慢性病管理费用。中心医院负责对基层医疗机构进行技术指导和质量监控。运行一段时间后，发现部分社区卫生服务中心为了控制成本，倾向于将患者向上转诊至中心医院，甚至对一些本可在基层处理的疾病也进行转诊。而中心医院则因接收了大量本该在基层就诊的患者，导致门诊压力增大，且由于按人头付费未能覆盖向上转诊患者的费用，出现了一定的经济损失。

请分析该按人头付费模式在区域医共体内部实施中可能遇到的主要挑战，并说明其对医共体内部不同层级医疗机构可能产生的影响。

案例三

某省针对省内药品和医用耗材价格虚高问题，启动了药品和耗材集中带量采购（VBP）改革。通过“以量换价”机制，降低了对单一供应商的依赖，挤压了流通环节的水分。该省将带量采购结果纳入医保支付标准，即医保目录内符合条件的药品和耗材，以带量采购价为医保支付价格。然而，改革实施后，部分临床必需但用量小的药品采购量不足，未能纳入集中采购，其价格依然偏高；同时，一些医疗机构在执行带量采购时，出现“以量换价”异化现象，如为了完成采购量而过度使用集采药品，甚至将集采药品用于非适应症。此外，由于支付标准调整，部分医院的整体收入受到影响，导致医院在采购和使用集采药品时存在一定顾虑。

请分析该省在实施药品耗材集中带量采购并联动医保支付标准后，可能出现的新的问题或挑战，并探讨其对医疗服务和患者用药行为的影响。

试卷答案

案例一解析思路：

分析该市DRG付费改革初期面临的主要问题，需结合DRG的核心特征（按病种付费、标准化、与医疗行为关联紧密）和改革初期的常见挑战。问题主要源于医院收入结构变化、成本控制压力增大以及与患者之间的信息不对称。

1.主要问题识别：

*医院收入下降：DRG基于标准病例组合成本定价，难以完全覆盖医院实际发生的费用，特别是技术劳务价值提升、新项目开展等带来的收入。部分医院过去依赖分解住院、过度检查、使用高价药品等方式增加收入，DRG直接冲击了这种模式。

*患者自费增加：由于DRG分组和定价是基于统计学数据，可能无法完全涵盖患者个体化的诊疗需求。超出分组标准范围的医疗服务（如特殊情况下的药品、检查、治疗）通常需要患者自费，导致患者负担增加，引发投诉。

*医院适应性问题：医院需要建立精细化管理流程，加强成本核算，适应按病种付费的结算方式，这对许多习惯于传统收费模式的医院来说是一个挑战。

2.原因分析：

*支付标准制定与医疗实际存在偏差：DRG权重和支付标准的制定依赖于历史数据，可能无法完全反映区域内医疗技术的进步、药品价格的变化以及不同医院的实际成本差异。

*医疗服务行为改变受限：DRG对医疗行为有明显的约束作用，难以像传统支付方式那样灵活应对患者的个体化需求，导致部分必要但超标的诊疗项目无法获得支付。

*医院成本结构变化未及时反映：改革初期，医院可能未能有效控制成本，或者成本上升的速度超过了收入调整的速度，导致亏损。

*患者对DRG认知不足：患者不了解DRG付费方式，可能将医疗费用上涨或自费项目归咎于医院或改革本身，产生误解和不满。

*配套措施不到位：如医疗服务价格调整机制未能及时跟上，医院的技术劳务价值未能充分体现；或者质量监控体系、信息系统支持等未能同步完善，影响了改革的顺利实施。

案例二解析思路：

分析按人头付费模式在区域医共体内部实施中遇到的挑战，需关注按人头付费的核心特征（风险共担、责任延伸至健康管理）以及医共体内部不同层级机构间的利益关系和协作模式。

1.主要挑战识别：

*基层医疗机构向上转诊倾向：按人头