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医院感染控制操作规范SOP

前言

医院感染控制（以下简称“院感控制”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，亦是衡量医疗机构管理水平的重要标尺。随着医疗技术的不断进步与疾病谱的变化，院感控制面临着新的挑战与要求。本操作规范（SOP）旨在结合当前最新的循证医学证据与实践经验，为我院各级各类人员提供一套系统、规范、可操作的院感控制指引，以期最大限度降低医院感染发生风险，保护患者、医护人员及所有在院人员的健康与安全。本规范将根据国家相关法规及行业指南的更新定期进行修订与完善。

一、总则

1.1目的

本规范旨在建立并维持一个安全的医疗环境，有效预防与控制医院感染的发生与传播，确保医疗活动的顺利进行。

1.2适用范围

本规范适用于我院所有科室、部门及其全体工作人员（包括医护人员、行政后勤人员、进修实习人员、保洁人员、护工等），以及在院患者、探视者及其他相关人员的行为管理。

1.3基本原则

院感控制工作应遵循“预防为主、防治结合”的方针，坚持“标准预防”与“基于风险评估的额外预防”相结合的原则。强调全员参与，落实岗位责任制，强化多学科协作，持续质量改进。

二、核心操作规范

2.1手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施，必须贯穿于医疗活动的全过程。

2.1.1手卫生指征

*接触患者前。

*进行无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后。

2.1.2手卫生方法

*洗手：当手部有可见污染物时，使用流动水和皂液洗手，遵循“七步洗手法”，揉搓时间不少于规定时长。

*卫生手消毒：当手部无可见污染物时，可使用含醇类手消毒剂进行快速手消毒，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至干燥。

2.1.3手卫生设施与产品

各诊疗区域应配备数量充足、位置适宜的洗手设施（包括流动水、皂液、干手用品）及速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家相关标准，定期检查其有效性。

2.2个人防护装备（PPE）的规范使用

根据操作可能接触的风险等级，正确选择和使用个人防护装备，是避免医护人员职业暴露和患者交叉感染的重要屏障。

2.2.1PPE种类

主要包括：医用口罩、医用外科口罩、医用防护口罩（N95及以上）、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服、手套、鞋套等。

2.2.2选择与使用原则

*进行可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物的操作时，应佩戴手套。

*进行呼吸道传染病患者诊疗操作时，应根据传播途径选择医用外科口罩或医用防护口罩，并根据需要佩戴护目镜/防护面屏。

*进入隔离病房或进行可能产生气溶胶的操作时，应穿戴防护服/隔离衣、鞋套等。

*PPE的穿脱应严格遵循正确流程，避免交叉污染。穿前检查完整性，脱时避免接触污染面。

2.3环境与物体表面清洁消毒

保持诊疗环境的清洁与卫生，是切断传播途径的关键环节。

2.3.1清洁与消毒原则

*遵循“先清洁、后消毒”的原则。对高频接触的物体表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器、仪器设备按钮等）应增加清洁消毒频次。

*根据环境风险等级和污染程度，选择适宜的清洁剂和消毒剂。

*疑似或确诊传染病患者所处环境，应执行强化清洁与消毒措施。

2.3.2清洁消毒方法与频次

*日常清洁消毒：每日进行，遇污染时立即清洁消毒。

*终末清洁消毒：患者出院、转科或死亡后，应对其所处环境及使用物品进行彻底的终末清洁消毒。

*清洁工具应分区使用，避免交叉污染，并定期清洁消毒。

2.4医疗废物管理

医疗废物的规范分类、收集、包装、转运和处置，是防止环境污染和疾病传播的重要措施。

2.4.1分类与收集

严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，置于相应颜色和标识的专用包装物或容器内。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不得混放。

2.4.2包装与转运

医疗废物应双层包装，确保无渗漏、无破损。转运前应进行登记，专人负责，使用专用密闭转运工具，按规定路线和时间转运至指定暂存点。暂存时间不得超过规定时限。

2.5重点部门与重点环节感染控制

手术室、ICU、新生儿病房、检验科、内镜中心、口腔科等重点部门，以及侵入性操作（如手术、插管、注射、穿刺等）环节，是院感控制的重中之重。

2.5.1重点部门管理

*应制定符合本部门特点的感染控制细则。

*严格执行无菌技术操作规程，加强空气质量监测与管理。

*合理布局，流程规范，减少交叉感染风险。

2.5.2侵入性操作感染控制

*严格掌握适应症，选择适宜的侵入性器械。

*操作前严格皮肤消毒，操作中严格无菌技术。

*加强术后护理与监测，及时发现和处理感染征象。

三、监测、培训与持续改进

3.1感染监测与报