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2025年医院感染16项核心制度(推荐)

医院感染监测制度

医院感染监测是医院感染管理的重要基础工作，通过系统地收集、分析和反馈医院感染相关信息，为采取有效防控措施提供科学依据。

医院应建立全面的医院感染监测体系，涵盖全院所有科室和部门。监测内容包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等。医院感染病例监测应采用主动监测和被动监测相结合的方法。主动监测由医院感染管理专职人员定期到临床科室查阅病历、询问患者等，及时发现医院感染病例；被动监测依靠临床医务人员及时报告发现的医院感染病例。消毒灭菌效果监测包括对使用中的消毒剂、灭菌剂的浓度监测，以及对消毒、灭菌物品和器械的效果监测。每月对重点部门如手术室、重症监护室、消毒供应中心等的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，每季度对一般科室进行监测。

医院感染管理部门应定期对监测数据进行分析，撰写监测报告，内容包括医院感染发病率、感染部位分布、病原体种类及耐药情况等。针对监测中发现的问题，及时反馈给相关科室，并提出改进措施和建议。同时，将监测结果与临床科室的绩效考核挂钩，促进医院感染防控工作的持续改进。

消毒隔离制度

消毒隔离是预防和控制医院感染的重要措施，能够有效切断感染传播途径，保护患者和医务人员的健康。

医院应根据不同的消毒对象和要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。对耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；对不耐热、不耐湿的物品，可采用低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。对受到患者血液、体液、分泌物等污染的物品，应先采用含氯消毒剂等进行消毒处理，再进行清洗和灭菌。

医院应严格执行隔离技术规范，根据患者的感染情况和病原体传播途径，采取相应的隔离措施，如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。隔离病房应设置明显的标识，配备必要的防护用品和消毒设备。医务人员在接触隔离患者时，应严格按照防护要求穿戴防护用品，接触患者前后应进行手卫生。

医院应加强对消毒隔离工作的监督和管理，定期对消毒效果进行监测和评估。对消毒隔离措施落实不到位的科室和个人，应及时进行督促整改，并给予相应的处罚。

手卫生制度

手卫生是预防医院感染最简单、最有效的措施之一，能够有效减少病原体的传播。

医院应在各科室、部门的诊疗区域和公共场所配备充足的洗手设施和速干手消毒剂。洗手设施应符合卫生要求，包括流动水、洗手液、干手用品等。速干手消毒剂应选择符合国家标准的产品，并定期更换。

医务人员应掌握正确的洗手方法和手消毒指征。在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液、血液后、接触患者周围环境后等情况下，应及时进行手卫生。洗手时应采用七步洗手法，洗手时间不少于15秒；手消毒时应将速干手消毒剂均匀涂抹于双手，揉搓至干燥。

医院应加强对手卫生工作的宣传和培训，提高医务人员的手卫生意识和依从性。定期对手卫生执行情况进行监督和检查，对不遵守手卫生制度的医务人员进行批评教育和培训。同时，将手卫生执行情况纳入医务人员的绩效考核，促进手卫生工作的持续改进。

抗菌药物合理使用制度

抗菌药物的合理使用是预防和控制医院感染、减少细菌耐药的关键。

医院应建立抗菌药物管理工作组，负责抗菌药物的临床应用管理工作。制定抗菌药物临床应用指导原则和实施细则，明确抗菌药物的分级管理、使用指征、疗程等。根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药情况等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。

临床医师应严格掌握抗菌药物的使用指征，根据患者的病情、病原菌种类及药物敏感试验结果等，合理选用抗菌药物。严格控制预防性抗菌药物的使用，避免无指征用药和过度用药。在使用抗菌药物前，应及时留取标本进行病原菌培养和药敏试验，根据试验结果调整抗菌药物的使用。

医院应加强对抗菌药物使用情况的监测和分析，定期对抗菌药物的使用强度、使用率、病原菌耐药率等进行统计和评估。对不合理使用抗菌药物的医师进行预警和干预，情节严重的给予相应的处罚。同时，开展抗菌药物合理使用培训和宣传工作，提高医务人员的抗菌药物合理使用水平。

一次性使用无菌医疗用品管理制度

一次性使用无菌医疗用品的质量和使用管理直接关系到患者的医疗安全和医院感染的防控。

医院应建立一次性使用无菌医疗用品采购管理制度，严格审核供应商的资质，选择信誉良好、产品质量可靠的供应商。采购的一次性使用无菌医疗用品应具有医疗器械注册证、生产许可证等相关证件，并索取质量检验报告。

一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉、干燥、通风良好的库房内，按照有效期先后顺序存放，并有明显的标识。库房应定期进行清洁和消毒，保持环境整洁。

临床科室在使用一次性使用无菌医疗用品前，应严格检查产品的包装、有效期等，确保产品质量合格。使用后应按照医疗废物管理的要求进行处理，严禁重复使用。医院应加强对一次性使用无菌医疗用品使