恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践课件.pptVIP

恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症临床实践中需关注的几个具体问题首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京市呼吸和肺循环重点实验室翟振国

恶性肿瘤合并肺栓塞相关的几个问题国内肺栓塞何其多发？——“多发而少见”恶性肿瘤是否为VTE的危险因素？VTE有那么可怕吗？治疗有特殊吗？低分子肝素能否提高肿瘤患者生存期？是不是说所有肿瘤都应该进行VTE预防呢？哪些患者要进行常规预防，使用时间是多长？住院时间短，有必要带药吗？

肺部阴影——恶性肿瘤？

肺部阴影——恶性肿瘤？

肺部阴影——实为梗死

阴影来源——实为血栓

肿瘤患者经常会合并致死性肺栓塞

临床实践中应关注的几个问题恶性肿瘤合并肺栓塞如何治疗低分子肝素、华法林、新型抗凝药物恶性肿瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊问题肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向恶性肿瘤患者是否常规进行VTE预防必要性、可行性、可操作性恶性肿瘤患者进行VTE预防如何操作指征、时机、剂量、疗程

病例一女，54岁，左下肢肿胀1月超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成”，经“尿激酶溶栓、丹参酮活血治疗”后好转1周前无明显诱因出现喘憋、右侧胸闷、胸痛，痰中带血丝怀疑肺栓塞，给予止咳化痰药及华法林3.0mg抗凝治疗。8年前曾有外伤致肋骨骨折病史。对青霉素及麻醉类药物过敏。无其它特殊家族史。.

体格检查与辅助检查右锁骨上可触及一质韧淋巴结，表面光滑，有压痛。心肺查体：P2亢进左下肢水肿，右下肢未见水肿。髌骨上缘15cm：左侧周径约40cm，右侧周径约38cm。髌骨下缘10cm：左侧周径约34cm，右侧周径约33cm。D-dimer：899.95ng/ml↑。肿瘤标志：CEA5.47ng/ml↑，INR监测：INR1.83-INR2.10

CT下肢静脉造影

肺窗

纵隔窗

病理检查支气管镜检查：右上叶开口狭窄，粘膜病变。支气管镜下炎症性改变。支气管刷片：异型细胞团，考虑腺癌。支气管粘膜活检标本：右上叶开口低分化腺癌

淋巴结B超：右侧颈部、锁骨上多发淋巴结肿大。淋巴结活检：右锁骨上淋巴结转移性肺腺癌，浸润周围脂肪组织。病理检查

经验教训肿瘤与VTE关系密切特发性VTE应注意恶性肿瘤部分恶性肿瘤的首发症状可能表现为血栓形成诊断查体问题肿瘤标记物检测抗凝问题围手术期抗凝策略、INR持续增加长期抗凝问题

病例二男，72岁“间断胸闷4天，晕厥2次”入院胸闷、胸痛，后背疼痛，咳嗽，持续约半小时无诱因出现晕厥2次持续约5分钟，面部及左眼眶摔伤，无大小便失禁，醒后意识清醒，就诊当地医院，诊为“脑供血不足”之后仍间断胸闷，当地医院行心脏彩超考虑“肺栓塞”急诊溶栓治疗后转入普通病房。

辅助检查心脏彩超（2011.11.8）示：右心相对偏大，三尖瓣重度反流，肺动脉高压，左室舒张功能减低。双下肢静脉超声（2011.11.11）示：左侧腓静脉一支异常所见，血栓不除外。T:35.5℃，HR72次/分，RR26次/分，BP110/70mmHg，颜面口唇紫绀，眼眶处瘀斑，左下肢静脉曲张。其他查体无特殊。

辅助检查

抗凝治疗后复查

随访2012年2月份开始出现消瘦，减轻10斤并伴有咳嗽、咯痰，心前区闷痛，再次就诊于我院。查体后发现右下腹压痛，无包块，无反跳痛。PET-CT示：盲肠管壁增厚，伴代谢增高，考虑盲肠癌，累及回盲部，盲肠旁两个肿大淋巴结，伴代谢增高，考虑淋巴结转移(2012.6.4)CEA45.95ng/mlSCC4.19NSE11.75ng/ml

辅助检查

辅助检查

病例三女，76岁活动后呼吸困难1个月20天前开始发热，体温最高39℃，伴寒战、畏寒，急诊查CTNI0.554ng/ml，BNP1273pg/ml，心脏彩超可见右肺动脉增宽CTCA发现双侧肺动脉充盈缺损，收入呼吸科。

辅助检查

治疗给予低分子肝素0.6ml皮下注射一天两次当日加用华法林抗凝出院后呼吸困难症状明显好转胃部不适，剑突下烧灼感，给予法莫替丁和惠加强保护胃黏膜治疗于2012年3月13日好转出院

随访进食后饱胀感、恶心、呕吐无缓解，且逐渐出现消瘦、乏力。半年前开始诉返酸、嗳气，服用保护胃黏膜药物治疗2012年4月27日CEA3.54ng/ml(0-3.4)CA199130.9U/ml(0-39)CA12535.63U/ml(0-35)行胃镜检查

胃镜幽门梗阻胃窦癌

病理胃窦部低分化腺癌，浸透浆膜层，可见淋巴结转移

治疗2012年4月26日入我院普外科将华法林改为低分子肝素0.6ml一天两次术前12小时停用一次低分子肝素（速碧林）胃癌远端切除术术后12小时后加用低分子肝素（速碧林）

国内大多数医院肺栓塞诊断例数显著增加——出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益97~08年60家医院肺栓塞住院病