外科疑难病例讨论.pptVIP

外科疑难病例讨论现在是1页\一共有42页\编辑于星期六

讨论过程现在是2页\一共有42页\编辑于星期六

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病史汇报姓名：余世勤性别：男年龄：60岁入院时间：2019-2-23主诉：腰部外伤并疼痛活动受限2小时余诊断：第2腰椎压缩性骨折一般资料现在是5页\一共有42页\编辑于星期六

病史汇报现病史：患者自诉2小时余前不慎伤及腰部，当即感伤处疼痛难忍并活动受限，无恶心呕吐，无昏迷，无胸闷呼吸困难。无四肢麻木感觉活动障碍。伤后未行特殊处理，病后来我院门诊腰椎X线检查后以“第2腰椎压缩骨折”收治我科既往史：酒精性肝炎中度活动期；高尿酸血症饮酒史：每餐饮酒约250g现在是6页\一共有42页\编辑于星期六

病历资料汇报体格检查T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/80mmhg。神清，痛苦面容，平车推入病房。全身浅表皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，颈软气管居中，双瞳孔等大等圆对光反应灵敏。双肺呼吸音清。心音有力，心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软未及反跳痛，腹肌不紧，肠鸣音4次/分。腰部软组织压痛，L2棘突压痛明显。四肢感觉活动良好。现在是7页\一共有42页\编辑于星期六

腰椎骨折临床表现现在是8页\一共有42页\编辑于星期六

诊疗经过2019-2-24本院肝肾功示谷草转氨酶:106U/L,谷氨酰转移酶1369U/L，总胆红素44.6vmol/L,直接胆红素20.2vmol/L,间接胆红素24.4vmol/L（示酒精性肝炎中度活动期）尿酸566vmol/L（示高尿酸血症）余未示明显异常。血常规示红细胞3.1×10~12，血小板示60×10~9（考虑术中或术后可能出血）遵医嘱给予甘草酸二铵150mg＋5%GS250ml,头孢替唑组，骨瓜组，血栓通组等静脉滴注，患者ADL评分为30分，重度依赖，压疮评分为23分，低风险，跌倒坠床高危人群，酒精依赖，给予一级护理，绝对卧床，指导易消化饮食。现在是9页\一共有42页\编辑于星期六

诊疗经过2019-2-25患者诉腰部仍感疼痛，无头晕，恶心呕吐，精神食纳睡眠良好，大小便未诉异常，继行对症治疗，择期手术。2019-2-26会诊记录患者诉腰部疼痛较前稍轻，肝功异常明显，今日请内科张敏副主任医师会诊后认为，患者既往有长期饮酒史，因肝功异常在我院内科多次住院治疗考虑肝功受损因酒精性肝病肝炎所致，血小板及红细胞降低考虑可能脾功能亢进。行护肝对症治疗，口服熊去氧胆酸片。择期行肝胆脾彩超检查，复查纤维蛋白原。遵嘱执行。观察患者病情变化。现在是10页\一共有42页\编辑于星期六

诊疗经过2019-02-28患者诉腰部疼痛较前稍轻，继行对症治疗，择期手术。今日复查出凝血时间未示明显异常，肝胆脾彩超未示明显异常。继行对症治疗。2019-3-3患者诉腰部疼痛较前稍轻，继行对症治疗，拟于明日在麻醉下行第2腰椎骨折切开复位钉棒内固定术，术后行相应对症治疗。现在是11页\一共有42页\编辑于星期六

诊疗经过手术日期:2019年03月04日手术诊断：1、第2腰椎压缩骨折2、酒精性肝炎中度活动期3、高尿酸血症手术名称:第2腰椎压缩性骨折切开复位钉棒内固定术术后处理措施:术后行持续心电监护，吸氧，对症支持治疗。术后注意观察事项:注意观察伤口渗血，引流情况。注意观察下肢活动感觉及大小便情况。现在是12页\一共有42页\编辑于星期六

诊疗经过2019-3-5患者术后第一日诉伤口疼痛，给予杜冷丁100mg＋0.9%NS50ml微量泵泵入，根据疼痛情况调节速度；大便未排。体格检查：T38.5℃，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓一粒塞肛后复测体温37.7，嘱各班严密观察患者体温情况。腰部伤口干燥无渗血，引流管引流出淡红色血性液体约100ML。继行对症治疗。嘱进易消化饮食。现在是13页\一共有42页\编辑于星期六

诊疗经过2019-3-6患者术后