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血肿病毒抗体检测

一、患者基本信息：

姓名：__________性别：________年龄：________联系电话：____________

二、病情描述：

患者最近是否出现以下症状（请勾选）：

1.发热________

2.乏力________

3.呼吸困难________

4.皮疹________

5.出血________

6.其他______________

病情描述：_________________________________________________________

三、既往病史：

1.是否患有过以下疾病（请勾选）：

-高血压________

-糖尿病________

-心脏病________

-肝病________

-肾病________

-癌症________

-其他______________

2.近期是否接受过手术或输血（请勾选）：

-手术________

-输血________

四、个人习惯和生活环境：

1.是否有以下行为暴露史（请勾选）：

-已去过疫情高风险地区________

-广交或与患有传染病者密切接触________

-从事动物屠宰或处理________

-性行为暴露史________

-其他______________

2.生活环境是否有以下特点（请勾选）：

-生活在病媒生物多的地方________

-水质不佳________

-环境脏乱差________

-水、食物来源不安全________

-养宠物________

-其他______________

五、药物过敏史：

患者是否对某些药物过敏（请填写）：_______________________________

六、家族病史：

患者的近亲成员是否有以下病史（请勾选）：

-高血压________

-糖尿病________

-心脏病________

-肝病________

-癌症________

-其他______________

七、体格检查：

以下是患者的体格检查结果：

1.体温：________呼吸频率：________脉搏：________血压：________

2.皮肤：_______________粘膜：_______________淋巴结：_______________

3.脾脏：_______________肝脏：_______________心脏：_______________

4.肺部：_______________脑膜：_______________腹部：_______________

八、实验室检查：

1.血液检查：

-血常规__________

-凝血功能__________

-肝功能__________

-肾功能__________

-电解质__________

-其他__________

2.病毒抗体检测：

-急性感染指标__________

-快速检测__________

-长期抗体检测__________

九、医疗建议：

根据患者的病情和实验室检查结果，医生的医疗建议如下：

______________________________________________________________________

以上为根据任务名称“血肿病毒抗体检测”所编制的体检表格，表格内容提示了患者的基本信息、病情描述、既往病史、个人习惯和生活环境、药物过敏史、家族病史、体格检查、实验室检查以及医疗建议等方面的信息。请患者根据表格填写完整信息，以便医生做出准确的诊断及相关建议。