病历文书写作技巧与审核规范.docxVIP

病历文书写作技巧与审核规范

——精准记录与质量把控的实践指南

病历，作为医疗行为的原始记录与法律依据，其重要性不言而喻。一份高质量的病历，不仅能客观反映患者病情演变与诊疗经过，更能体现医务人员的专业素养与医疗思维的严谨性。因此，掌握病历文书的写作技巧，并严格遵循审核规范，是每一位临床工作者的基本功。本文旨在结合临床实践，探讨病历文书写作的核心技巧与审核的关键要点，以期为提升医疗文书质量提供有益参考。

一、病历文书写作的核心技巧：以“实”为基，以“思”为魂

病历写作并非简单的事实罗列，而是对疾病发生、发展、诊断、治疗全过程的系统性、逻辑性记录与反思。其核心在于“真实、准确、完整、规范、及时”十字原则的践行。

1.主诉的提炼：精准概括，引人入胜

主诉是患者就诊的主要原因，应高度凝练，用患者自己的语言或医学术语准确描述主要症状（或体征）及其持续时间。其提炼需抓住核心，避免冗长，一般不超过20个字。例如，“咳嗽咳痰伴发热X天”远比“患者因咳嗽，伴有咳痰，并且发烧了好几天来看病”更为专业和规范。好的主诉能迅速引导后续病史采集的方向。

2.现病史的铺陈：时序清晰，要素齐全

现病史是病历的灵魂，需详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过。写作时，应以时间为轴线，清晰描述症状的起始情况、性质、部位、程度、持续时间、诱发或缓解因素、发展变化情况以及伴随症状。对于诊疗经过，需按时间顺序记录外院或本院前期的检查结果、诊断及治疗措施，特别是用药情况（包括药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应）。描述时应突出重点，详略得当，避免流水账式的记录，更要避免主观臆断，以客观事实为依据。

3.既往史、个人史、家族史的采集：全面细致，关联病情

此部分看似与现病史关联不大，实则对疾病的诊断、鉴别诊断及治疗方案的制定具有重要参考价值。采集时应耐心细致，逐项询问，避免遗漏重要信息。例如，高血压、糖尿病等慢性病史，手术外伤史，药物过敏史，烟酒嗜好，职业暴露史，家族中是否有类似疾病患者等。记录时应简明扼要，并注意其与当前疾病可能存在的联系。

4.体格检查的记录：客观准确，重点突出

体格检查是医生获取患者体征的直接手段，记录必须客观、准确、全面。不仅要记录阳性体征，有鉴别意义的阴性体征也应一并记录。对于一般状况、生命体征等基础信息要完整。专科检查则应根据患者病情和主诉进行重点描述，条理清晰，使用规范的医学术语。避免使用“大致正常”、“未见异常”等模糊表述，若确无阳性发现，可记录为“未见明显异常”。

5.辅助检查的整理：结果与判读并重

辅助检查是诊断的重要依据，应按检查时间顺序整理，记录检查项目、时间、地点、主要结果及本院的初步判读。对于重要的阳性结果或有争议的结果，应详细描述。引用时需核对原始报告，确保数据准确无误。

6.诊断的书写：主次分明，依据充分

诊断应包括主要诊断、次要诊断和并发症等，按其重要性和关联性排序。诊断名称应规范，尽量使用国际或国内通用的标准名称。诊断依据需简明扼要地概括支持该诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果，体现诊断的逻辑性和科学性。

7.诊疗计划的制定：个体化、具体化、可操作性

诊疗计划是基于诊断提出的具体处理方案，应体现个体化原则。内容应包括进一步的检查项目、治疗原则（如药物治疗、手术治疗、对症支持治疗等）、护理要点及病情监测重点。用药应注明药物名称、剂量、用法、疗程及注意事项。诊疗计划应具有可操作性，并需根据患者病情变化及时调整。

二、病历文书审核规范：以“质”为纲，以“严”为尺

病历审核是保障医疗质量与安全，防范医疗风险的重要环节。审核者应具备扎实的专业知识、丰富的临床经验和高度的责任心，以严谨的态度对病历进行全面细致的检查。

1.完整性审核：要素齐全，无重要遗漏

审核病历是否按照规定格式和要求书写，各项记录是否完整。例如，首页信息是否填写齐全，主诉、现病史等核心部分是否完整，各项知情同意书是否签署到位，病程记录的次数和时间是否符合规定，手术记录、麻醉记录等专科记录是否规范完整等。

2.准确性审核：事实清楚，数据准确

审核病历记录的内容是否真实反映患者的病情和诊疗过程。症状、体征描述是否准确，时间、剂量等数据是否无误，辅助检查结果引用是否准确，诊断是否有充分依据，治疗措施是否与诊断相符等。特别要注意避免错别字、医学术语使用不当等问题。

3.逻辑性审核：思路清晰，前后一致

审核病历各部分内容之间是否存在逻辑矛盾，诊疗思路是否清晰连贯。例如，主诉与现病史是否呼应，现病史与体格检查、辅助检查结果是否支持诊断，诊断与治疗计划是否匹配，病程记录中对病情变化的分析和处理是否合理，各项记录的时间顺序是否符合逻辑等。

4.规范性审核：格式统一，术语规范

5.及时性审核：记录及时，不拖不延

审核各项记录是否在规定