血肿病毒检测.docxVIP

血肿病毒检测

血肿病毒检测体检表格

姓名：______________________________

性别：______________________________

年龄：______________________________

联系方式：__________________________

本表格旨在进行血肿病毒检测，以确保您的身体健康和预防病毒传播。请如实填写以下信息，并在需要填写的项目旁打勾或提供相应的数据。

1.基本信息

a.是否存在病毒感染病史：

()是()否

b.是否出现过血肿病毒感染症状：

()是()否

2.个人行为风险评估

a.是否有与血肿病毒感染有关的风险行为史（如静脉注射药物、性行为等）：

()是()否

b.是否有曾经与血肿病毒感染者接触的经历：

()是()否

3.症状评估

请根据以下症状自行判断是否有出现，并在相应选项旁打勾。

a.疲劳：

()无()轻度()中度()严重

b.关节痛：

()无()轻度()中度()严重

c.肌肉痛：

()无()轻度()中度()严重

d.恶心和呕吐：

()无()轻度()中度()严重

e.黄疸（皮肤或眼睛变黄）：

()无()轻度()中度()严重

4.检测历史

如果您之前接受过血肿病毒检测，请提供以下信息。如果无，请略过此部分。

a.上次检测日期：

________________________

b.上次检测结果：

________________________

5.其他病史

请如实填写您的过往病史（如肝炎、肝硬化等），以便医生能够更好地评估您的健康状况。

6.现场采集样本

您将需要提供一份血液样本进行血肿病毒检测。请在工作人员指导下进行采集。

注意事项：

-提供的信息将被保密处理，仅限医务人员和实验室人员访问。

-如果您的检测结果呈阳性，请及时就医，并遵循医生的建议进行治疗和后续管理。

-如果您有任何疑问或需要进一步解释，请咨询医生或相关的医疗机构。

请确保您填写的信息准确完整，并妥善保管此份表格。感谢您的合作与支持！

日期：______________________________

签字：______________________________

备注：请将填写完毕的表格交给工作人员。