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牙齿功能情况

牙齿功能情况体检表

1.个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

2.牙齿状况：

2.1龋齿情况：

-龋齿数量：

-龋齿位置：

-龋齿程度（轻/中/重）：

2.2口腔卫生习惯：

-刷牙次数（每天次数）：

-使用牙线情况（使用频率）：

-使用漱口水情况（使用频率）：

-其他口腔卫生习惯（如使用牙间刷等）：

3.牙齿功能检测：

3.1咬合情况：

-上下牙齿对合紧密程度：

-其他咬合异常情况（如错颌、反颌等）：

3.2咀嚼功能：

-咀嚼习惯（右侧/左侧/均匀）：

-咀嚼食物时是否感到疼痛或不适：

3.3吞咽功能：

-吞咽食物时是否感到困难或疼痛：

3.4发音功能：

-是否存在牙齿影响发音的情况：

3.5口腔不适症状：

-牙痛或牙龈疼痛频率：

-牙齿敏感程度：

-牙龈是否容易出血：

-口臭情况：

4.牙齿外观检测：

4.1牙齿色泽：

-牙齿是否变黄、变黑或异色：

4.2牙齿缺失情况：

-是否有牙齿缺失：

-缺失位置及数量：

4.3牙齿排列情况：

-牙齿是否拥挤或松散：

-龅牙或深覆盖情况：

4.4牙齿修复情况：

-是否有经过牙齿修复或种植的情况：

-修复或种植位置及数量：

5.牙齿X光检测（如果有）：

-X光结果（如牙齿结构、牙根情况等）：

6.其他：

以上信息仅用于做出准确的诊断和判断，请确保填写内容真实准确。如有需要，将根据填写的信息进行进一步的牙科检查或治疗。若有其他疑问或特殊情况，请在下方备注栏注明，我们将尽快回复并为您提供帮助。

备注栏：