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牙齿健康评估
一、个人信息
姓名：
年龄：
性别：
联系电话：
二、牙齿病史
1.是否有过牙齿矫正手术或治疗？
2.是否有过拔牙或牙齿缺失？
3.是否有过牙齿修复（如补牙、烤瓷牙等）？
三、口腔保健习惯
1.您每天刷牙的次数：
2.使用的牙刷类型：
3.您每天使用牙线或牙线棒的次数：
4.是否使用口腔漱洗剂：
5.是否使用牙周刷或牙周棒进行齿间清洁：
6.是否使用牙齿美白产品：
7.是否有定期做口腔检查和洗牙的习惯：
8.您是否有过牙龈出血或牙周炎的情况：
四、牙齿状态评估
1.牙齿洁白程度（自然牙齿）：
2.牙齿表面是否有色素沉着、变色等情况：
3.牙齿表面是否有牙渍或牙石：
4.牙齿有无龋齿：
5.牙齿是否有过敏症状（冷热敏感等）：
6.牙齿是否有裂缝或断裂的情况：
7.牙齿是否有移动或松动的情况：
8.牙齿是否有牙龈肿胀、出血或不适的情况：
9.牙齿是否有牙龈萎缩、牙龈后退的情况：
10.牙齿周围是否有牙龈袋形成（深度）：
五、其他问题
1.是否有口臭问题：
2.是否有口腔溃疡或口腔炎症：
3.是否有下颌关节疼痛或牙关紧闭现象：
4.是否有咀嚼功能障碍或咬合不准的情况：
5.是否有过口腔外伤：
6.是否有其他牙齿或口腔相关的问题：
六、补充说明
请对您牙齿健康相关的问题进行补充说明，并注明您希望解决哪些问题。
七、签字确认
我确认提供的信息真实有效，并同意在牙齿健康评估过程中进行必要的检查和处理。
签字：日期：
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