医院医保投诉管理制度.docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强医院医疗保险工作的管理，保障医疗保险基金的安全和合理使用，维护患者和医院的合法权益，根据《中华人民共和国医疗保险法》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医疗保险相关工作，包括医疗保险政策宣传、参保登记、医疗费用结算、医疗费用审核、医疗保险待遇支付等环节。

第三条本制度遵循公开、公平、公正、便民的原则，确保医疗保险工作的规范、高效、透明。

第二章投诉渠道

第四条投诉渠道：

1.医院医保办公室投诉电话：XXXXXXXXXXX；

2.医院医保办公室投诉邮箱：XXXXXXXXXXX；

3.医院医保办公室投诉信箱：医院医保办公室；

4.医院医保办公室现场投诉。

第五条投诉人可以通过以上渠道向医院医保办公室提出投诉。

第三章投诉范围

第六条投诉范围：

1.医疗保险政策宣传不明确、不到位；

2.参保登记程序不规范、不透明；

3.医疗费用结算不及时、不准确；

4.医疗费用审核不严格、不合理；

5.医疗保险待遇支付不符合政策规定；

6.医疗保险工作人员服务态度差、工作效率低；

7.其他与医疗保险相关的违规行为。

第七条投诉人应提供以下材料：

1.投诉人的姓名、联系方式；

2.投诉事由及具体事实；

3.有关证据材料。

第四章投诉处理

第八条医院医保办公室接到投诉后，应在3个工作日内进行登记，并告知投诉人。

第九条医院医保办公室对投诉事项进行调查核实，必要时可组织相关人员召开调查会议。

第十条调查核实后，医院医保办公室应在15个工作日内向投诉人反馈处理结果。

第十一条对投诉事项的处理结果如下：

1.投诉事实清楚，证据确凿，医院医保办公室将责成相关部门进行整改，并向投诉人反馈整改情况；

2.投诉事实不清，证据不足，医院医保办公室将告知投诉人需补充材料或进行进一步调查；

3.投诉事实不成立，医院医保办公室将向投诉人说明理由，并告知其可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第五章申诉制度

第十二条投诉人对医院医保办公室的处理结果不服的，可在接到处理结果之日起15个工作日内向医院医保办公室提出申诉。

第十三条医院医保办公室接到申诉后，应在15个工作日内进行复核，并将复核结果告知申诉人。

第十四条申诉人对复核结果不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第六章责任追究

第十五条医疗保险工作人员违反本制度，造成医疗保险基金损失或损害患者合法权益的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十六条医院医保办公室对投诉事项处理不力，导致投诉人合法权益受到侵害的，追究相关责任人的责任。

第七章附则

第十七条本制度由医院医保办公室负责解释。

第十八条本制度自发布之日起施行。

医院医保投诉管理制度旨在规范医院医疗保险工作，保障医疗保险基金的安全和合理使用，维护患者和医院的合法权益。通过建立健全的投诉渠道和处理机制，提高医疗保险工作的透明度和公信力，为患者提供更加优质、便捷的医疗服务。

第2篇

第一章总则

第一条为加强医院医疗保险工作的管理，保障医疗保险制度的正常运行，维护患者和医院的合法权益，根据《中华人民共和国医疗保险法》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医疗保险工作，包括医疗保险政策宣传、参保登记、费用结算、待遇支付等各个环节。

第三条医院医保投诉管理制度遵循以下原则：

1.公平、公正、公开原则；

2.及时、高效、便民原则；

3.依法依规、实事求是原则；

4.责任明确、追究到位原则。

第二章投诉范围

第四条医保投诉范围包括：

1.医疗保险政策宣传不明确、不全面；

2.参保登记、变更、注销手续不完善；

3.医疗费用结算不及时、不准确；

4.医疗保险待遇支付不符合规定；

5.医疗保险服务态度差、服务质量低；

6.其他违反医疗保险法律法规的行为。

第三章投诉渠道

第五条投诉渠道包括：

1.书面投诉：患者或家属可通过书面形式向医院医保管理部门投诉；

2.电话投诉：患者或家属可通过拨打医院医保管理部门电话进行投诉；

3.网络投诉：患者或家属可通过医院官方网站、微信公众号等网络平台进行投诉；

4.口头投诉：患者或家属可直接向医院医保管理部门工作人员口头投诉。

第六条投诉人应提供以下信息：

1.投诉人姓名、联系方式；

2.投诉事由；

3.有关证据材料。

第四章投诉处理

第七条医院医保管理部门接到投诉后，应在24小时内进行登记，并告知投诉人处理时限。

第八条医院医保管理部门对投诉事项进行调查核实，调查内容包括：

1.投诉事由的真实性；

2.相关法律法规的适用性；

3.医