山西省省级专病诊疗技术中心申报书.docVIP

附件?

山西省省级专病诊疗技术中心

申报书

专病名称：

关键技术名称：

1.2.3.

依托单位：

通讯地址：

组织申报单位：

联系人：

联系电话：

填报时间：

年月日

山西省卫生健康委员会制

填写说明及要求

一、申报前请认真阅读《山西省卫生健康委员会省级专病诊疗技术中心管理办法》以下简称“《管理办法》”。

二、专病名称只能填写一项，且要符合《管理办法》要求，并附名称符合相关要求的佐证材料。

三、关键技术名称可填写多项，但要符合《管理办法》要求，并附可说明技术难度的佐证材料。

三、《山西省省级专病诊疗技术中心申报书》填写内容应实事求是、文字精炼、表述明确严谨。

四、专病诊疗技术中心是指依托医疗机构设置，冠以行政区域名称为识别名，以临床诊疗为主、突出专病服务能力和服务水平的非独立法人机构。

五、专病诊疗技术中心的命名，包括识别名称和通用名称。识别名称包括行政区域名（山西省）、专病名称，通用名称为诊疗技术中心。如：山西省省级主动脉夹层诊疗技术中心。

六、申请书由申报单位、上级单位（主管部门）签注意见并签章。

七、申报书中文字须用宋体小四号字填写，1.5倍行间距。

八、凡不填写内容的栏目，请用“无”标识。

九、申请书用A4纸双面打印、装订、签章。与附件材料一起采用胶装于页面左侧装订成册。一式六份报省卫生健康委员会。

十、表格内各栏如填写不下，可自行顺延加页。

一、专病诊疗技术中心信息简表

专病名称及其ICD-10编码

专病所在专科

所开展专病诊治关键高难度技术及其RW值、手术分级等

技术一：

名称：RW值：手术分级：

已开展时间：（年）已开展总例数：

技术二：

名称：RW值：手术分级：

已开展时间：（年）已开展总例数：

技术三：

名称：RW值：手术分级：

已开展时间：（年）已开展总例数：

技术四：

名称：RW值：手术分级：

已开展时间：（年）已开展总例数：

专病诊疗区域内外、省内外

覆盖情况

专病所在专科近三年平均床位使用率：（）%

近三年收治该专病总人数：__年（）人__年（）人__年（）人

近三年该专病收治本市外患者占比：

__年（）%

__年（）%

__年（）%

近三年该专病收治省外患者占比：

__年（）%

__年（）%

__年（）%

该专病年住院人数、手术量在全省同类医院排位

技术中心所在专科具备条件（可多选）

为三级甲等医院且设有专病相关的诊疗科目是□否□

近3年三级公立医院绩效监测结果为A及A档以上是□否□

申报专病所在专业为省级及以上临床重点专（学）科是□否□

近3年，申报专病所在专科未发生承担主要责任的医疗事故是□否□

专科人员总数

人

专科医师人数

人

医师中

高级职称占比

%

专科技术人员结构

初级

人

中级

人

高级

人

专科建设设施

独立专科门诊

R

专科病区

￡

独立护理单元

￡

专科床位

张

近3年科研及获奖、学术交流情况

省级以上

科研项目

1.

2.

举办过本专业全国/省级性学术会议

1.

2.

发表学术论文

1.

2.

专科带头人

姓名

出生年月

身份证号

工作单位

最高学历

/学位

职称

职务

从事专业

临床经验

年限

联系电话

电子邮件

社会兼职

专家推荐

姓名

出生年月

工作单位

从事专业

最高学历

/学位

职称/职务

开展关键诊疗技术

人员

姓名

学历

年龄

专业

职称

关键技术

名称

三、申请报告正文

（一）建设该省级专病诊疗技术中心的目的、意义（300字以内）

（包括建成后对全省医疗诊治的作用和贡献等）

（二）国内外该专病中心建设进展和发展趋势（300字以内）

（三）专病诊疗技术中心主要开展关键诊疗技术