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疱疹样皮炎病历模板范文

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断依据

5.鉴别诊断

6.治疗方案

7.预后及随访

8.健康教育

01

病史采集

患者基本信息

患者年龄

患者，男，38岁，已婚，居住在市区，有稳定职业。

主诉疾病

患者自诉近1个月来出现皮肤瘙痒，伴有红斑和水疱，皮损分布广泛，

影响生活质量。

既往病史

患者既往无特殊病史，无药物过敏史，无家族遗传病史。

主诉

皮损症状病程时长

患者自述皮损出现于面部、四肢，表皮损出现已有一个月时间，之前无类

现为成簇分布的红斑和水疱，伴有明似症状，近期有接触新护肤品史。

显瘙痒，夜间加重。

病情变化

皮损范围逐渐扩大，伴有少量渗液，

部分水疱破裂后形成糜烂面，疼痛感

增强。

现病史

皮损起始症状加剧

患者于1个月前无明显诱因开始出现随病情发展，皮损逐渐增多，瘙痒感

面部和四肢的红斑及水疱，皮损面积明显增强，夜间尤为严重，影响睡眠。

约为手掌大小。

治疗经历

患者曾自行使用抗过敏药物和外用药

膏，症状有所缓解，但皮损并未完全

消退。

02

体格检查

一般情况

生命体征

体温36.5℃，脉搏72次/分钟，呼吸18次/分钟，血压

120/80mmHg，一般状况良好。

神志意识

神志清楚，精神状态佳，对答切题，无定向障碍，合作良好。

营养状况

体重60kg，身高175cm，BMI指数为21.4，营养状况中等，无

消瘦或肥胖表现。

皮肤科查体

皮损分布

皮损广泛分布于面部、四肢，以四肢伸侧为主，呈对称性分布，

总面积约占体表面积的20%。

皮损形态

皮损主要为红斑和水疱，水疱直径约2-5mm，疱壁薄，易破溃，

破溃后形成糜烂面，表面覆盖黄色薄痂。

皮损特征

皮损边缘清晰，周围有红晕，触之有轻微触痛，无脓性分泌物，

无感染迹象。

其他相关检查

血液检查

血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平正常，

血小板计数正常。

免疫学检查

免疫球蛋白水平正常，补体C3和C4水平正常，抗核抗体和抗双链

DNA抗体阴性。

皮肤病