血液传播疾病检查.docxVIP

血液传播疾病检查

体检表格：血液传播疾病检查

患者信息：（请填写以下信息）

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

1.一般信息：

a)症状描述：

b)就诊目的：

c)病史：

d)过往体检记录：

2.血液相关检查：

a)血常规检查：

-血红蛋白（Hb）水平：

-白细胞计数（WBC）：

-血小板计数（PLT）：

-红细胞沉降率（ESR）：

-其他（如需填写，请注明）：

b)病毒检测：

-乙型肝炎病毒（HBV）：

-丙型肝炎病毒（HCV）：

-人免疫缺陷病毒（HIV）：

-人类T淋巴细胞病毒（HTLV）：

-其他（如需填写，请注明）：

c)细菌感染检测：

-梅毒：

-淋病：

-雷氏菌病（丛状杆菌病）：

-其他（如需填写，请注明）：

d)寄生虫感染检测：

-疟疾：

-血吸虫病：

-并殖吸虫病：

-巨大血吸虫病：

-其他（如需填写，请注明）：

e)免疫学相关检查：

-抗核抗体（ANA）：

-抗dsDNA抗体：

-抗肌原纤维蛋白原抗体（RF）：

-抗环状核苷酸抗体（ENA）：

-其他（如需填写，请注明）：

3.其他相关检查：

a)肝功能检查：

-谷丙转氨酶（ALT）：

-谷草转氨酶（AST）：

-总胆红素（TBIL）：

-直接胆红素（DBIL）：

-其他（如需填写，请注明）：

b)肾功能检查：

-肌酐（Cr）：

-尿酸（UA）：

-尿素氮（BUN）：

-血尿素（UN）：

-其他（如需填写，请注明）：

c)其他相关检查：

-白蛋白（ALB）：

-总蛋白（TP）：

-血糖：

-甲胎蛋白（AFP）：

-其他（如需填写，请注明）：

4.补充说明：

请在此处填写任何其他需要注意的事项或补充说明。

备注：此表格仅供参考，具体的体检项目和指标应根据实际情况进行调整，以满足患者个体化的需求。请在体检之前务必咨询专业医生或相关医疗机构，以获得准确的检查指导。体检结果应由专业医生进行解读和分析，并根据具体情况给予治疗建议。