血液系统疾病史.docxVIP

血液系统疾病史

血液系统疾病史调查表

姓名：__________________性别：__年龄：___联系电话：________________

请您填写如下关于血液系统疾病史的相关信息，确保回复的内容准确描述您的病史情况。以下问题不涉及具体疾病名称，如有任何疑问，请咨询医生。

1.您是否曾被诊断为或患有以下血液系统疾病？（请勾选适用项）

-[]缺铁性贫血

-[]白血病

-[]慢性淋巴细胞白血病

-[]慢性粒细胞性白血病

-[]造血干细胞疾病或移植

-[]血管炎

-[]血小板减少症

-[]血友病

-[]血栓形成或静脉曲张

-[]其他血液系统疾病（请注明）：_____________________

2.您是否曾经接受过与血液系统相关的手术或治疗？（请勾选适用项）

-[]骨髓穿刺或活检

-[]脾切除术

-[]淋巴结切除术

-[]血液透析

-[]化疗

-[]放疗

-[]其他手术或治疗（请注明）：_____________________

3.您是否存在以下症状或体征？（请勾选适用项）

-[]频繁的发热或感染

-[]疲劳或乏力

-[]皮肤淤血或出血

-[]鼻出血或牙龈出血

-[]血尿

-[]肝脾肿大

-[]骨质疏松

-[]心脏问题

-[]嗜睡或头晕

-[]其他症状（请注明）：_____________________

4.您是否有家族中曾经有人患有血液系统疾病？（请勾选适用项）

-[]是

-[]否（如果选择否，可以跳过问题5）

5.如果您选择了“是”，请注明具体的疾病类型和患病成员的关系：_____________________

本表格仅用于调查病史情况，所有信息将严格保密，目的是为了更好地评估您的血液系统健康状况并提供适当的医疗建议。如有任何疑问或需要进一步的解释，请咨询您的医生。感谢您的配合！

签名：_________________日期：____________________