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循环系统状况

体检表格-循环系统状况

姓名：______________________________日期：_____________________________

回答以下问题时，请提供详细的信息并尽量准确填写。所有信息将被保密处理。

1.个人基本信息：

a)性别：____________________________

b)年龄：____________________________

c)职业：____________________________

d)身高：____________________________

e)体重：____________________________

2.主要症状：

请描述您是否有以下症状或问题，并提供更多详细信息：

a)心悸或心跳加速的感觉：_______________________________________________

b)呼吸困难或气短：___________________________________________________

c)遗传性心脏病史：___________________________________________________

d)血压偏高或偏低：___________________________________________________

e)充血性心力衰竭（水肿、呼吸急促）：____________________________________

f)冠状动脉疾病史：___________________________________________________

g)其他心脏或循环系统相关病史：_________________________________________

3.生活方式：

a)是否抽烟？如果是，请注明每天吸烟的数量和持续时间：________________________

b)是否饮酒？如果是，请注明每天饮酒的数量和频率：__________________________

c)是否进行规律的运动？如果是，请注明运动的类型和频率：_______________________

d)是否有压力较大的工作或生活环境？请描述:___________________________________

4.家庭病史：

a)父母或直系亲属是否患有心血管疾病？如果是，请注明具体疾病名称：________________

b)父母或直系亲属是否患有高血压或高血脂？如果是，请注明具体疾病名称：___________

5.实验室检查：

以下项目将由医生或技术人员进行测量，请确保提供准确的信息和结果：

a)血压：____________________________

b)心率：____________________________

c)胆固醇水平：_______________________

d)体重指数（BMI）：___________________

e)血糖水平：_________________________

f)其他相关实验室检查或血液检测：_________________________________________

6.其他需要补充的信息：

请提供任何其他相关信息，包括您认为可能有助于评估循环系统状况的内容。

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谢谢您的配合！根据您的回答，我们将为您提供有关循环系统状况的综合评估结果和建议。请在完成体检后，将此表格交给医生或相关人员。