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精神疾病专科检查表模板

前言

本精神疾病专科检查表旨在为精神科临床工作者提供一个系统、全面的评估框架，以规范病史采集与精神状态检查过程，确保信息的完整性与准确性，从而为诊断、治疗计划的制定及预后评估提供可靠依据。本模板强调个体化与动态评估相结合，使用者应根据患者具体情况灵活运用，而非机械套用。

一、基本信息与主诉

*姓名：

*性别：

*年龄/出生日期：

*婚姻状况：

*民族：

*职业/学生（年级）：

*文化程度：

*籍贯/现住址：

*联系电话（本人/家属）：

*入院/就诊日期：

*病史陈述者：（患者本人/家属/其他，注明与患者关系及可靠程度评估）

*主诉：（简明扼要记录患者或家属最主要的痛苦与诉求，以及症状持续时间。例如：情绪低落、兴趣减退X月，伴失眠、自责。）

二、现病史

*起病情况：

*起病时间：大致日期或阶段。

*起病形式：急性/亚急性/慢性。

*可能的诱发因素或应激事件：（如生活事件、躯体疾病、药物使用、人际关系变化等）。

*主要临床表现及发展演变过程：

*按时间顺序详细描述各种症状的出现、发展、加重或缓解情况。

*核心症状特点：（针对主诉中的核心症状，详细描述其性质、频率、强度、持续时间、缓解方式、对社会功能（工作、学习、人际交往、生活自理）的影响。）

*伴随症状：（如睡眠障碍（入睡困难、早醒、多梦）、食欲改变（减退/亢进）、体重变化、精力体力变化（疲乏无力/过度兴奋）、性功能改变、头晕头痛等躯体不适。）

*认知功能：（注意力、记忆力、理解力、判断力有无异常。）

*情绪状态：（情绪稳定性、有无明显的情绪高涨、低落、焦虑、恐惧、易激惹、麻木等，情绪与周围环境是否协调。）

*意志行为：（有无意志增强或减退，行为有无目的性、怪异行为、冲动行为、自伤自杀观念或行为、伤人毁物观念或行为。）

*自知力：（患者对自身疾病的认识程度，对治疗的态度。）

*诊治经过：

*既往是否因类似症状就诊于其他医疗机构？诊断为何？

*曾接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、疗程、疗效、不良反应）？心理治疗或其他治疗情况？

*本次就诊前症状有无变化？

*目前一般情况：

*饮食、睡眠、大小便、体重近期有无明显变化。

*日常生活自理能力、工作/学习能力、社会交往能力受影响程度。

三、既往史

*平素健康状况：

*既往躯体疾病史：（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、癫痫、甲状腺疾病、肝炎、结核等，注明诊断时间、治疗情况及目前状况。）

*手术史、外伤史：（注明原因、时间、地点及恢复情况。）

*过敏史：（药物、食物或其他物质过敏史，注明过敏反应表现。）

*预防接种史：（简要记录。）

四、个人史

*生长发育史：

*母亲妊娠期及分娩情况。

*童年期生长发育是否正常（语言、行走、学习能力等）。

*有无重大精神创伤史（如虐待、遗弃、忽视、重大意外等）。

*教育经历：（学历、学习成绩、在校表现、人际关系等。）

*职业经历：（工作类型、变动情况、工作表现、与同事关系等。）

*婚姻及家庭生活史：

*婚姻状况（未婚/已婚/离异/丧偶），婚姻质量，配偶健康及关系情况。

*生育史（子女数量、健康状况）。

*家庭氛围，与家庭成员关系。

*生活习惯：（作息规律、饮食偏好、有无吸烟、饮酒、药物滥用史（种类、年限、量）。）

*性格特点：（内向/外向、开朗/孤僻、急躁/温和、多疑/信任、严谨/散漫等，有无明显人格偏离。）

*重大生活事件：（如亲人故去、失恋、失业、破产等。）

五、家族史

*父母、兄弟姐妹及子女的健康状况：

*有无精神疾病家族史：（详细询问父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹中有无精神分裂症、情感障碍、癫痫、精神发育迟滞、自杀等病史，注明患者与该成员关系、疾病诊断（如已知）、发病年龄及预后。）

*有无明显遗传病史或传染病史。

六、精神状态检查（MSE）

*一般表现：

*外表与行为：（体型、营养、衣着、修饰、姿态、步态。有无奇异服饰或发型。有无不自主运动、抽搐、静坐不能。对周围环境的态度（主动接触/被动接触/退缩/敌视）。）

*意识状态：（清晰/模糊/嗜睡/昏睡/昏迷。定向力（时间、地点、人物）是否完整。）

*接触情况：（合作程度、主动/被动、冷淡、抵触、粗暴等。）

*言语与思维：

*言语：（语速（快/慢/正常）、语量（多/少/正常）、语音（高/低/清晰/模糊）。有无言语中断、赘述、刻板言语、模仿