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2025年医保知识考试题库及答案：医保支付方式改革与医疗保险欺诈举报奖励办法试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、单项选择题（每题只有一个正确答案，请将正确选项的代表字母填在题干后的括号内）

1.我国当前推进医保支付方式改革的主要目标之一是（）。

A.全面取消个人账户

B.降低医疗费用总额

C.减少医保基金支出

D.提高医疗服务价格

2.DRG/DIP支付方式下，医疗机构获得的支付标准主要依据是（）。

A.实际发生的医疗服务费用

B.参保患者的诊断和治疗方案

C.医疗机构的服务设施规模

D.医疗机构的经济效益情况

3.以下哪种行为不属于医疗保险欺诈的范畴？（）

A.医疗机构为非医保患者提供医保结算服务

B.参保人员伪造医疗文书骗取医保基金

C.医务人员根据患者病情需要合理开具处方

D.医疗机构诱导参保患者使用高价药品

4.根据相关举报奖励办法，举报医疗保险欺诈行为经查证属实的，举报人可以获得（）。

A.医保个人账户返还

B.医保费用减免

C.财政资金奖励

D.医疗机构罚款

5.医疗保险欺诈举报奖励办法的主要目的是（）。

A.提高医保基金的使用效率

B.增加医保部门的行政收入

C.维护医保基金安全，打击欺诈骗保行为

D.鼓励医疗机构扩大服务规模

6.在按病种分值（DIP）付费方式下，影响医疗机构单病种质控点值（权重）的因素可能包括（）。

A.病种的严重程度

B.病种的费用水平

C.患者的年龄结构

D.以上所有因素

7.医保支付方式改革对医疗服务行为产生的积极影响可能包括（）。

A.促使医疗机构注重成本控制

B.减少不必要的医疗服务

C.提高医疗服务质量

D.以上所有影响

8.医疗保险欺诈举报奖励办法中，对查实的欺诈行为，通常会采取的措施是（）。

A.对违规个人或机构处以罚款

B.追回骗取的医保基金

C.对违规个人或机构进行通报批评

D.以上所有措施

9.以下哪项不属于按人头付费适用的范围？（）

A.基层医疗卫生机构

B.管理慢性病的长期服务

C.突发重大疾病的治疗

D.健康管理服务

10.医保支付方式改革背景下，医疗机构加强内部管理的主要目的是（）。

A.确保医疗质量和患者安全

B.提高医疗服务的可及性

C.在支付限额内控制成本

D.增加医务人员的收入

二、判断题（请判断下列说法的正误，正确的填“√”，错误的填“×”）

1.医保支付方式改革意味着政府将完全承担医疗费用。（）

2.按疾病诊断相关分组（DRG）付费是将病例按照主要诊断和手术操作进行分组，并制定统一的支付标准的付费方式。（）

3.任何个人或组织都有权举报发现的医疗保险欺诈行为。（）

4.医疗保险欺诈举报奖励办法旨在鼓励社会公众积极参与医保基金监管。（）

5.支付方式改革会完全改变医疗机构的运营模式。（）

6.参保人员因自身原因造成的医疗费用，即使符合医保报销范围，也属于医疗保险欺诈行为。（）

7.医疗机构通过技术手段，将一个复杂疾病分解为多个简单疾病进行申报，以获取更多医保基金，属于欺诈行为。（）

8.按床日付费方式主要适用于住院患者的费用结算。（）

9.医保支付方式改革旨在建立更加公平、高效的医疗保障体系。（）

10.医疗保险欺诈举报奖励的标准通常由被举报的欺诈行为所涉及的金额决定。（）

三、简答题

1.简述医保支付方式改革的意义。

2.请列举三种常见的医疗保险欺诈行为。

3.参保人员在进行医疗保险欺诈举报时，通常需要提供哪些基本材料？

4.医疗机构在实施DRG/DIP支付方式时，需要注意哪些关键环节？

四、论述题

结合当前医保支付方式改革和医疗保险欺诈监管的趋势，谈谈如何平衡医疗质量、服务效率与基金安全之间的关系。

试卷答案

一、单项选择题

1.B

解析：医保支付方式改革的核心目标之一是控制医疗费用不合理增长，降低总体费用水平。

2.B

解析：DRG/DIP支付方式是基于疾病诊断和治疗方案，将病例进行分组并设定支付标准的。

3.C

解析：合理开具处方是基于患者病情需要，不属于欺诈行为。其他选项均涉及骗保或违规。

4.C

解析：医保举报奖励通常来源于财政资金，是对举报人的鼓励。

5.C

解析