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药品使用及交接记录规范模板
一、记录的基本原则
在启用任何记录模板前，相关人员必须深刻理解并严格遵守以下基本原则，这是确保记录真实、有效、合规的前提：
1.真实性原则：所有记录必须如实反映实际情况，严禁虚构、篡改或隐瞒。
2.及时性原则：操作完成后应立即记录，避免事后回忆导致的遗漏或偏差。
3.完整性原则：记录内容应包含所有必要要素，确保信息链条的完整。
4.规范性原则：使用规范的术语、单位和书写方式，确保记录清晰易懂，避免歧义。
5.可追溯性原则：记录信息应能准确追踪药品的来源、去向、使用过程及相关责任人。
二、药品使用记录规范模板
药品使用记录是对患者用药过程的直接记载，应随医嘱执行即时填写。
（一）药品使用记录单（适用于住院患者单次用药）
|项目|内容|
|患者信息|姓名：____________________性别：____年龄：____床号：____病历号：____________|
|药品信息|通用名称：_________________________________________________________|
||商品名称（如适用）：____________________规格：____________________|
||剂量：____________________用法：____________________频次：____________________|
||途径：____________________（口服/皮下/肌肉/静脉等）|
|医嘱信息|开具医生：____________________开具时间：______年____月____日____时____分|
|执行信息|执行护士：____________________执行时间：______年____月____日____时____分|
||核对护士（如双人核对）：____________________|
|药品批号|____________________有效期至：______年____月____日|
|用药后观察|有无不良反应：□无□有（简述：____________________________________）|
||其他特殊情况记录：_________________________________________________|
|备注|_________________________________________________________________|
说明：
*此单通常作为临时医嘱执行单的一部分，或整合入护理记录中。
*“剂量”需写明具体数量及单位，如“5mg”、“10ml”。
*“核对护士”主要针对高警示药品、毒麻精神药品等需双人核对的情况。
*“用药后观察”应记录患者用药后的即时反应及后续一段时间内的相关观察。
（二）特殊药品使用专项记录（如麻醉药品、第一类精神药品）
除遵循上述一般药品使用记录原则外，特殊药品还需增加以下关键信息：
|项目|内容|
|处方信息|处方编号：____________________处方医生：____________________|
|药品信息|名称：____________________规格：____________________数量：____________________|
|批号/效期|____________________/______年____月____日|
|领用人/核对人|领用人：____________________核对人：__________
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