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根管治疗复诊病历书写模板

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.检查

4.诊断

5.根管治疗过程

6.治疗结果及评价

7.后续治疗计划

8.医嘱及宣教

9.记录者信息

01

患者基本信息

姓名

姓名登记

患者姓名需准确记录，以便于后续追踪及联系，例如：张伟，男性，30岁。

性别记录

性别信息对于治疗方案的制定和药物选择有重要意义，如：女性患者，可能需

注意月经周期对治疗效果的影响。

性别

男患者特点

男性患者可能因吸烟、饮酒等不良习惯较多，需特别注意口腔卫生指

导，如：建议每日刷牙两次，戒烟限酒。

女患者差异

女性患者可能因月经、怀孕等生理期变化，对治疗方案有特殊要求，

例如：月经期间可能需调整用药，避免刺激性药物。

性别治疗影响

性别差异可能影响治疗效果，如：女性患者可能对疼痛更为敏感，需

适当调整麻醉剂量，确保舒适治疗。

年龄

儿童牙齿护理

儿童牙齿处于发育阶段，需定期检查，如每6个月一次，以防龋

齿，培养良好的口腔卫生习惯。

成年口腔健康

成年人口腔问题多，如牙周病，建议每年至少进行一次全面口腔

检查，预防口腔疾病的发生。

老年牙齿维护

老年人牙齿易松动，需加强口腔护理，如使用牙线，每餐后刷牙，

定期进行口腔保健，维持口腔健康。

联系方式

电话记录邮箱登记

患者电话号码需清晰记录，包括区号提供患者电子邮箱，便于发送就诊通

和号码本身，如：021知和健康信息，如：

便于紧急情况下快速联系。example@，确保信息

及时送达。

通讯地址

详细记录患者居住地址，包括街道、

门牌号和邮编，如：上海市浦东新区

世纪大道123号，方便邮寄相关资料。

02

主诉及现病史

主诉

牙痛主诉

患者主诉牙痛，描述疼痛性质为钝痛或刺痛，疼痛持续时间为数小时

至数天，疼痛部位明确如上颌前牙区。

牙龈出血

患者主诉牙龈出血，指出出血为自发或刷牙后出现，出血量较多，可

能伴随有牙龈红肿、敏感等症状。