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胸部CT断面影像教学案例集

前言

胸部CT以其极高的空间分辨率和密度分辨率,已成为胸部疾病诊断、鉴别诊断、疗效评估及随访的不可或缺的影像学手段。对于影像科医师、呼吸科医师、胸外科医师以及相关专业的医学生和进修医师而言,熟练掌握胸部CT断面影像的观察方法和常见疾病的影像特征,是提升临床诊疗水平的关键。本案例集旨在通过对一系列精选的临床实际病例进行系统分析,结合横断面影像的特点,帮助读者深化对胸部正常解剖结构的理解,并掌握常见及部分疑难胸部疾病的CT表现与诊断思路。

一、胸部CT断面影像基础

在进入案例分析之前,我们首先简要回顾胸部CT断面影像的基本观察要点,这是准确识别病变的前提。

1.1常用扫描平面与窗技术

胸部CT常规采用横轴位(轴位)扫描,辅以冠状位和矢状位重组,部分情况下还会进行曲面重组(CPR)或容积再现(VR)等后处理。观察时需常规结合肺窗(窗宽1000-1500HU,窗位-500--700HU)以显示肺内细微结构,纵隔窗(窗宽300-500HU,窗位30-50HU)以显示纵隔、胸壁及肺内病变的细节,必要时还需观察骨窗。

1.2基本观察顺序

养成系统的阅片习惯至关重要。建议遵循“从上到下、从左到右、从前到后、从肺到纵隔、从实质到间质”的顺序,或按“肺窗-纵隔窗-骨窗”的顺序逐层观察,避免遗漏。特别注意两侧对比,识别对称性结构的异常改变。

二、案例分析

案例一:正常胸部CT解剖(横轴位)

临床简述:患者,青年男性,常规体检。

CT影像表现:

*肺窗:双肺纹理走行自然、清晰,肺野透亮度正常,未见异常密度影。各级支气管通畅,未见狭窄或扩张。叶间裂显示清晰。

*纵隔窗:胸廓对称,肋骨及胸壁软组织未见异常。纵隔居中,其内气管、食管位置正常。胸腺(若为青少年)或胸腺区(若为成人胸腺退化后)密度均匀。心脏大小形态正常,大血管走行及管径正常。纵隔内未见肿大淋巴结。双侧胸膜无增厚,胸腔内无积液。

诊断:正常胸部CT表现。

小结:熟悉正常解剖是发现异常的基础。本案例旨在帮助读者识别正常肺叶、肺段、纵隔内主要结构(如主动脉弓、肺动脉、上腔静脉、气管分叉等)的典型断面影像。例如,在主动脉弓层面可见主动脉弓及其发出的头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉;在气管分叉层面可见隆突,左右主支气管起始部。

案例二:社区获得性肺炎(细菌性)

临床简述:患者,中年男性,咳嗽、咳痰伴发热三天。

CT影像表现:

*肺窗:右肺中叶可见一片状密度增高影,密度不均,边缘模糊,其内可见含气支气管影(“空气支气管征”)。病变沿肺段分布,与正常肺组织分界不清。余肺野清晰。

*纵隔窗:病变密度较肺窗降低,显示病变的范围及与周边结构的关系更清晰。纵隔内未见明确肿大淋巴结。

诊断与鉴别诊断:

*初步诊断:右肺中叶肺炎(考虑细菌性)。

*鉴别诊断:需与肺结核(多有卫星灶、钙化、纤维条索影等)、肺不张(体积缩小,叶间裂移位)、早期肺癌(孤立结节或肿块,边缘可有分叶、毛刺)等鉴别。结合急性起病的临床症状及典型的实变影伴空气支气管征,支持肺炎诊断。

诊断:右肺中叶社区获得性肺炎。

小结:细菌性肺炎的典型CT表现为肺段或肺叶分布的实变影,内可见空气支气管征,边缘模糊。动态观察(治疗后短期复查)病变吸收消散是重要的佐证。

案例三:周围型肺癌

临床简述:患者,老年男性,无明显诱因咳嗽、痰中带血一月余。

CT影像表现:

*肺窗:左肺上叶尖后段可见一孤立性结节影,大小约3cm×2.5cm,呈分叶状,边缘可见短细毛刺。结节内部密度不均匀,可见小空泡征。

*纵隔窗:结节呈软组织密度,CT值约35-45HU。可见胸膜牵拉征。左肺门及纵隔内(气管隆突下)可见数个肿大淋巴结,部分融合。

诊断与鉴别诊断:

*初步诊断:左肺上叶周围型肺癌(考虑腺癌可能性大),伴左肺门及纵隔淋巴结转移。

*鉴别诊断:主要与炎性假瘤(边缘光滑,密度均匀,增强扫描强化明显)、结核球(可有钙化,边缘光整或有卫星灶)鉴别。本病例的分叶、毛刺、胸膜牵拉及空泡征均为肺癌的典型征象,结合老年患者及咯血症状,高度提示肺癌。

诊断:左肺上叶周围型肺癌(建议穿刺活检明确病理)。

小结:周围型肺癌的CT征象复杂多样,包括形态学(分叶、毛刺、胸膜凹陷征)、内部结构(空泡征、支气管充气征、钙化)及强化特征等。对于疑似病例,需综合分析,并结合临床及病理检查明确诊断。

案例四:慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺大疱

临床简述:患者,老年男性,长期吸烟史,慢性咳嗽、咳痰、喘息多年,近期症状加重。

CT影像表现:

*肺窗:双肺野透亮度普遍增高,肺纹理稀疏、紊乱、变细。双肺可见多发大小不等的无壁透亮区,以双肺上叶及肺尖部为著,部分融合成较大肺大疱(直径1cm)。双肺下叶可见少许条索状高密度影。

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