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提请审核国家司法救助意见书

市院国赔办：

救助申请人***于*年*月*日向我院提出救助申请，我院受理后进行了审查。

或者：我院在办理***案过程中，对当事人（或者当事人近亲属）的情况进行了审查。

……（概述当事人基本情况、原案事实经过、当事人遭受身体伤害或重大财产损失等情况。）

……（概述救助申请人基本情况、医疗及生活困难情况等，如系涉法涉诉信访人的，在此一并写明。）

我院认为，救助申请人……（救助申请人姓名）的情况符合……（有关规定的名称和条款），经审查决定给予人民币……（救助金额大写）元的救助金。根据……（本地区有关规定），现报送审核。

附：国家司法救助审查报告审批表

国家司法救助案件审查报告

*年*月*日

（院印章）