2022年病历质控考核标准完整.pptVIP

病历质控考核标准

门诊病历管理质量控制考核标准01注：1.?本标准依据《病历书写基本规范》制定；2.?门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。3.?患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据。4.?扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。

门诊病历管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准患者基础信息（10分）病历（首页）应有患者姓名、就诊号/病案号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位/地址、就诊时间、科别、食物/药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室及时间。2分/项，缺食物/药物过敏史扣5分；无就诊时间及科室扣2分主诉（5分）记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替症状体征。5分现病史（20分）应记录本次起病的主要症状、体征10分应记录患者发病来主要的诊治经过及结果10分既往史（10分）初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史等10分，育龄期妇女无月经史扣5分查体与辅助检查（15分）应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断15分诊断（10分）规范书写疾病诊断10分诊疗措施（20分）检查治疗项目明确、规范10分药品使用规范，超说明书用药应说明5分有复诊建议5分病历书写基本要求（5分）字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改时间字迹无法辨认扣2分，医师未签名扣3分，无修改时间扣2分其他（5分）急诊病历就诊时间未具体到分钟2分急诊病人无T、P、R、BP生命体征记录3分

住院病历管理质量控制考核标准02注：1、本表根据卫生部、本省的书写规范及《浙江省住院病历质量检查评分表（?年版征求意见稿）》修订；2、总分为?100?分，按检查要求与评分说明分别评；3、单项否决项目同时评，每项扣?10?分；4、评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。

CONTENTSThisisagoodspaceforashortsubtitle01病历首页02入院记录03病程记录04辅助检查、医嘱单及其他

病历首页管理质量控制考核标准项目检查要求评分说明病历首页（8分）1.医院和患者的基本信息填写完整、正确；2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确；3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求；4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确；5.手术及操作填写完整、编码符合要求；6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确；7.省五项填写完整；8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整；住院费用分类规范。1.姓名、性别、年龄、身份证号码错误一处扣1分，其余错误或不完整一处扣0.5分；2.不完整、不正确一处扣0.5分；3.首页主诊断填写错误扣2分，诊断填写不完整、编码不符合要求一处扣1分，入院病情未填写一处扣0.5分；4.药物过敏、血型填写错误一处扣1分，其余信息错误扣0.5分；5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求一处扣1分，其余项目不符合一处扣0.5分；6.不完整、错误一处扣0.5分；7.不完整、错误一处扣1分；8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分；住院费用未分类扣1分，填写错误或不完整扣0.5分；

入院记录管理质量控制考核标准项目检查内容扣分标准书写时限入院记录于患者入院24小时内完成。未在24小时内完成单项否决。一般项目（1分）书写规范，要求10项齐全、准确。（地址、民族、单位）有缺项或不准确，扣0.5分/项。主诉（2分）简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）；一般不超过20字。在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。现病史（6分）1.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。（外院用药、检验检查结果、诊断使用“”）1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5/项。2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺一项扣0.5分。3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。