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急诊科脑外伤处理流程
演讲人：
日期:
06
出院与后续管理
目录
01
初步评估与稳定
02
详细诊断评估
03
紧急治疗措施
04
监测与观察
05
决策与转诊
01
初步评估与稳定
呼吸道与通气管理
立即评估患者气道是否通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时使用气管插管或环甲膜穿刺建立人工气道，避免缺氧导致的继发性脑损伤。
确保气道通畅
维持有效通气
预防误吸风险
监测血氧饱和度，调整吸氧浓度或机械通气参数，保持PaO₂和PaCO₂在理想范围，避免高碳酸血症或低氧血症加重脑水肿。
对于意识障碍患者，采取头侧位或抬高床头30°，减少胃内容物反流导致的吸入性肺炎风险。
循环状态评估
血压监测与控制
快速建立静脉通路，监测血压波动，维持脑灌注压（CPP）在60-70mmHg，避免低血压导致脑缺血或高血压诱发再出血。
容量管理
心律失常处理
根据失血量或脱水程度补充晶体液或胶体液，纠正休克状态，同时避免过量输液加重脑水肿。
识别并处理因脑干受压或交感神经过度激活引发的心律失常，如室性心动过速或严重心动过缓。
神经功能初步检查
肢体活动评估
测试四肢肌力、肌张力及病理反射，单侧肢体瘫痪可能提示对侧大脑半球或脑干损伤。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
快速评估患者意识水平、睁眼反应、语言及运动功能，量化损伤严重程度并指导后续治疗优先级。
瞳孔反应观察
检查双侧瞳孔大小、对光反射及对称性，瞳孔散大或固定提示颅内压增高或脑疝形成，需紧急干预。
02
详细诊断评估
格拉斯哥昏迷量表应用
睁眼反应评估（1-4分）
根据患者对声音、疼痛刺激或无刺激下的自主睁眼表现进行评分，4分为自主睁眼，1分为无反应，需排除眼部外伤或肿胀干扰。
语言反应评估（1-5分）
运动反应评估（1-6分）
通过患者对话的连贯性、定向能力（时间、地点、人物）及发音清晰度评分，5分为对答切题，1分为无语言反应，需注意气管插管患者的特殊标注。
观察患者对疼痛刺激的肢体反应，6分为按指令动作，1分为无运动反应，需区分去皮质强直（屈曲）与去大脑强直（伸展）等病理姿势。
1
2
3
影像学检查执行
头颅CT平扫优先
快速排查颅内出血（硬膜外/下血肿、脑挫裂伤）、颅骨骨折及脑水肿，适用于GCS≤12分或存在局灶性神经功能缺损的患者。
MRI的补充作用
对CT阴性但持续昏迷者，MRI可检测弥漫性轴索损伤（DAI）或微小脑干病变，需权衡检查时间与患者生命体征稳定性。
血管成像（CTA/MRA）
疑似外伤性血管损伤（如颈动脉夹层）时启用，结合临床表现决定是否紧急介入治疗。
病史采集与体征核查
创伤机制与时间轴
详细询问受伤方式（坠落、撞击等）、意识丧失时长及呕吐次数，高空坠落或高速撞击需警惕多系统损伤。
生命体征动态监测
持续跟踪血压（排除休克或Cushing反应）、心率、呼吸节律（评估脑疝风险）及体温（高热提示下丘脑损伤）。
神经系统重点查体
包括瞳孔对光反射（不等大提示脑疝）、病理反射（巴宾斯基征）、脑膜刺激征（颈强直）及肢体肌力分级（0-5级）。
03
紧急治疗措施
止血与伤口处理
使用无菌纱布或敷料对开放性伤口持续加压，避免过度移动患者头部，防止二次损伤。若出血严重，可考虑使用止血带或局部止血药物辅助。
直接压迫止血
彻底清除伤口内异物和坏死组织，评估损伤深度后分层缝合，必要时放置引流条。对于污染伤口需联合抗生素冲洗，降低感染风险。
清创与缝合
对凹陷性骨折或开放性骨折需紧急影像学评估，手术复位或固定前避免直接触碰骨折区域，防止骨片移位损伤脑组织。
颅骨骨折处理
降颅压干预策略
体位管理
抬高床头30°，保持头颈中线位以促进静脉回流，避免颈部受压或扭曲导致颅内压进一步升高。
渗透性脱水剂应用
短期内控制性降低PaCO₂至30-35mmHg，收缩脑血管减少颅内血容量，但需避免长时间使用导致脑缺血。
静脉输注甘露醇或高渗盐水，通过渗透作用减轻脑水肿，需监测电解质平衡及肾功能，防止容量负荷过重。
过度通气疗法
药物应用原则
镇静与镇痛
选用短效镇静剂（如丙泊酚）或阿片类镇痛药（如芬太尼），控制躁动和疼痛以降低脑代谢需求，同时避免呼吸抑制。
抗癫痫预防
对中重度脑外伤患者静脉给予苯妥英钠或左乙拉西坦，预防早期癫痫发作，尤其适用于皮层挫伤或硬膜下血肿病例。
激素与抗生素
糖皮质激素仅用于特定水肿类型，避免常规使用；开放性损伤需覆盖广谱抗生素（如头孢曲松）预防颅内感染。
04
监测与观察
神经监测常规
01
通过定期监测患者睁眼、语言和运动反应，量化意识障碍程度，识别病情恶化趋势。需结合瞳孔对光反射、肢体肌力等指标综合判断。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估
02
对中重度脑外伤患者采用有创或无创ICP监测，实时评估脑水肿和出血风险，指导脱水剂使用阈值（如甘露醇输注时机）。
颅内压（ICP）监测
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