现代化三级甲等医院护理质量与安全管理、护理教育与培训管理组工作制度.docxVIP

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现代化三级甲等医院

护理质量与安全管理、护理教育与培训管理组工作制度

为强化护理质量管控与人才培养，适配三级甲等医院管理标准，明确护理质量与安全管理组（简称“质控组”）、护理教育与培训管理组（简称“培训组”）职责，制定本制度，适用于两组成员及全院护理单元。

一、护理质量与安全管理组工作制度

（一）核心职责与管理架构

1.在护理部直接领导下，承担全院护理二级质量监控，衔接护理部三级质控（年度全面检查）与科室一级质控（日常自查），形成“三级闭环管控”，重点覆盖临床科室、门急诊、手术室等关键区域；

2.组内按“专科分工”设内科、外科、ICU等subgroups，组员需持《护理质量管理师》证书，每年参加1次省级以上质控培训，确保掌握RCA、FMEA等质控工具。

（二）标准制定与检查实施

1.参与制定护理质量检查标准（含核心制度执行、专科护理、安全管理等8类指标），标准需量化可操作（如“查对制度执行率100%”“护理文书合格率≥98%”），每年结合法规更新与不良事件数据优化，同步上传至护理管理系统；

2.每月/季度按计划开展抽查：重点科室（ICU、新生儿科）每月1次，普通科室每季度1次，采用“现场查操作+病历查记录+患者访谈”方式，发现问题即时记录并拍照取证（隐去隐私信息）；

3.检查后3个工作日内汇总分析结果，形成《质量报告》（含科室得分、高频问题、原因分析），每月5日前报护理部及主管院领导。

（三）问题整改与持续改进

1.分级反馈问题：轻微问题（如记录错别字）现场交护理组长整改；一般问题（如操作不规范）当日反馈护士长，要求3日内提整改计划；严重问题（如药品过期）立即报护理部，现场督导整改；

2.每月召开护士长反馈会，通报问题并推广优秀整改经验（如“弹性排班降用药错误率”），会后跟踪整改落实，每季度形成《整改追踪报告》；

3.每季度参与临床业务查房，针对新技术（如机器人手术护理）优化质控标准，每年组织QCC项目评选，推动质量持续改进。

（四）培训与资料管理

1.每季度培训护理管理者及质控员，内容含质控工具应用、指标解读等，培训后考核（理论+案例实操），合格方可参与质控；

2.建立“电子化+纸质化”档案库，存储检查计划、报告、整改记录，电子档案按“年度-科室”分类设权限，纸质档案保存≥5年。

二、护理教育与培训管理组工作制度

（一）职责与架构

1.在护理部领导下，构建“分层分类”培训体系，覆盖新护士、在职护士、专科护士及实习护生，组员需持《护理教师资格证》，每年参加国家级教育培训；

2.按培训对象设subgroups，明确各组负责人，确保培训贴合岗位需求（如N1级学基础操作，N3级学专科技术）。

（二）培训实施与考核

1.新护士培训：1年周期分3阶段（1个月岗前培训+8个月科室轮转+3个月考核转正），考核合格定N1级；

2.在职护士培训：N1级每年24学时（基础能力）、N2级36学时（专科+应急）、N3级48学时（带教+科研）、N4级60学时（学科引领），培训后用“柯氏四级评估”（反应-学习-行为-结果）验证效果；

3.专科护士培训：每年选拔优秀护士参加省/国家级培训，合格后回院牵头专科门诊与技术推广；实习护生培训：按学校计划分“入科培训-科室带教-出科考核”，带教老师需填《带教手册》。

（三）资源与资料管理

1.建“院内+院外”师资库，统筹使用模拟训练室，编写《培训手册》并每年修订；

2.培训资料归档至护理管理系统，含计划、课件、考核成绩，保存≥3年，每季度自查资料完整性。