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循环系统功能评估

体检表格-循环系统功能评估

一、个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

联系方式：

二、主诉：

请简要描述您目前存在的任何心脏或循环系统相关症状，例如胸闷、心悸、气短等：

三、病史：

1.是否有心脏病史？（是/否）

-如果是，请提供相关细节（例如心脏病类型、发作频率）

2.是否有高血压病史？（是/否）

-如果是，请提供相关细节（例如诊断时间、是否接受治疗）

3.是否有糖尿病病史？（是/否）

-如果是，请提供相关细节（例如诊断时间、是否接受治疗）

4.是否有血脂异常（高血脂）病史？（是/否）

-如果是，请提供相关细节（例如诊断时间、是否接受治疗）

5.是否有其他与循环系统相关的疾病病史？（是/否）

-如果是，请提供详细信息（例如诊断疾病名称、诊断时间、是否接受治疗）

四、家族病史：

1.是否有家族中存在心脏病史？（是/否）

-如果是，请提供详细信息（例如患病者的与您的关系、患病者的病情）

2.是否有家族中存在高血压病史？（是/否）

-如果是，请提供详细信息（例如患病者的与您的关系、患病者的病情）

3.是否有家族中存在糖尿病病史？（是/否）

-如果是，请提供详细信息（例如患病者的与您的关系、患病者的病情）

4.是否有家族中存在血脂异常（高血脂）病史？（是/否）

-如果是，请提供详细信息（例如患病者的与您的关系、患病者的病情）

五、体格检查：

请提供您当前身体状况的详细描述，包括体重、身高、血压等指标。

六、实验室检查：

请提供以下实验室检查结果（如有）：

1.心电图结果：

2.脂肪谱结果：

3.糖化血红蛋白（HbA1c）结果：

4.血脂检查结果：

5.血糖检查结果：

七、其他评估：

1.您的日常体力活动水平是什么？

2.您是否有吸烟或饮酒习惯？（是/否）

-如果是，请提供详细信息（例如吸烟或饮酒的频率和量）

八、附加问题：

请提供任何与循环系统相关的其他信息或问题。

注意事项：

1.请尽量提供详细和准确的信息，以便医生进行全面评估。

2.本体检表格作为初步评估工具，不可用于做出最终诊断。

3.如有需要，请准备您的相关病历、检查报告等医疗资料，以便医生参考。

以上是循环系统功能评估的体检表格，请填写完整并尽早提交，以便医生进行定期健康评估和监测。如果您在填写过程中有任何问题，请随时联系我们。