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急性心肌梗死诊疗路径规范解读

急性心肌梗死（AMI）作为心血管急危重症，其高发病率、高致残率和高死亡率一直是临床诊疗关注的焦点。规范AMI的诊疗路径，对于提高救治成功率、改善患者预后具有至关重要的意义。本文旨在对当前AMI诊疗路径规范进行解读，以期为临床实践提供清晰、实用的指引，确保每一位AMI患者都能得到及时、恰当、高效的救治。

一、早期识别与快速启动：时间就是心肌，时间就是生命

AMI诊疗的核心在于“早”。从患者出现症状到获得有效再灌注治疗的时间，直接决定了心肌细胞的存活数量和心功能恢复程度。

1.症状的早期识别与公众教育

规范强调，对AMI典型及非典型症状的识别是启动诊疗路径的第一步。典型症状为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可向左肩、左臂或下颌放射，常伴大汗、恶心、呕吐等。但需警惕不典型症状，如单纯胸闷、呼吸困难、上腹痛、牙痛、下颌痛、颈部紧缩感，甚至以晕厥为首发表现，尤其在老年、女性、糖尿病患者中多见。加强公众健康教育，普及“胸痛中心”概念，使患者在出现疑似症状时能立即拨打急救电话，而非自行前往医院或等待观察，是缩短总缺血时间的关键。

2.院前急救系统的高效联动

一旦急救电话接通，院前急救人员应迅速抵达现场，进行初步评估和心电图检查。对于疑似AMI患者，应立即启动“胸痛中心”绿色通道，将心电图等关键信息实时传输至医院急诊科，实现“患者未到，信息先到”。同时，给予吸氧、建立静脉通路、监测生命体征，并遵医嘱嚼服抗血小板药物（如阿司匹林）。转运途中持续心电监护，密切观察病情变化，为院内救治争取宝贵时间。

二、急诊评估与诊断确立：快速精准，去伪存真

患者抵达急诊科后，需在最短时间内完成全面评估，明确诊断。

1.快速分诊与初步评估

急诊科医护人员应严格执行胸痛患者优先分诊流程。在患者到达后立即测量生命体征，简要询问病史（重点是症状特点、持续时间、危险因素等），并在目标时间内完成12导联（或18导联）心电图检查。

2.心电图的关键作用

心电图是诊断ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的基石。对于STEMI患者，典型的心电图表现（ST段抬高、病理性Q波形成等）可迅速确立诊断。即使初始心电图正常，对于高度怀疑AMI的患者，也应在规定时间内复查，避免漏诊。

3.心肌损伤标志物检测

肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断AMI的首选生物标志物，其敏感性和特异性较高。规范要求在患者到达急诊科后尽快采血检测，并在规定时间内获取结果。对于症状发作时间较短的患者，可能需要动态监测肌钙蛋白水平的变化。

4.综合判断与鉴别诊断

结合患者症状、心电图改变、心肌损伤标志物结果以及既往病史、危险因素等，进行综合判断。同时，需与主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸、急腹症等可引起严重胸痛的疾病进行鉴别，避免误诊误治。

三、再灌注治疗策略选择与实施：核心环节，分秒必争

再灌注治疗是STEMI治疗的核心，其目标是尽早、完全、持续地开通梗死相关动脉（IRA），恢复心肌血流灌注。

1.再灌注治疗方式的选择

根据患者就诊医院的条件、发病时间、转运时间以及患者的个体情况，选择合适的再灌注治疗方式，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和静脉溶栓治疗。

*直接PCI：是STEMI患者的首选再灌注策略，尤其对于有条件的医院，应在患者到达医院后规定时间内（“门-球时间”）完成直接PCI。

*静脉溶栓治疗：对于不具备直接PCI条件、或虽具备条件但预计“门-球时间”无法达标、或患者就诊时间早（在规定时间窗内）且无溶栓禁忌证的STEMI患者，应尽快给予静脉溶栓治疗。溶栓成功后，仍需考虑进行必要的血管造影评估和血运重建。

2.PCI治疗的规范实施

PCI治疗包括直接PCI、转运PCI、补救PCI等。规范对PCI的适应证、禁忌证、操作流程、术中用药、术后监测等均有详细规定。强调支架选择的个体化，以及抗血小板、抗凝治疗的规范性。

3.溶栓治疗的规范实施

对于符合溶栓指征的患者，应在明确诊断后尽快（“门-药时间”）给予溶栓药物。严格掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，选择合适的溶栓药物和剂量。溶栓治疗后，需密切观察患者症状、心电图、心肌损伤标志物及有无出血并发症，并及时评估溶栓疗效。对于溶栓失败或溶栓后出现严重并发症的患者，应尽快转运行补救PCI。

4.抗血小板与抗凝治疗的配合

无论选择何种再灌注方式，抗血小板和抗凝治疗都是基础。阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂（如氯吡格雷、替格瑞洛等）的双联抗血小板治疗（DAPT）是PCI围术期及术后的标准方案。抗凝药物（如普通肝素、低分子肝素等）的应用也需根据具体情况规范使用。

四、围术期与住院期间管理：全面细致，防治并发症

AMI患者围术期及住院期间的管理涉及多个方面，旨在稳定病情、防治并发症、促进康复。

1.一般治疗与病情监