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病案质量管理制度

一、组织架构与职责分工

医院建立三级病案质量控制体系，实行院级、科室、个人三级质控管理，明确各层级职责，确保病案质量管理工作全覆盖、无死角。

（一）院级质控层面

成立医院病案管理委员会，由分管医疗业务的副院长任主任委员，成员包括医务部、质量管理办公室（以下简称质管办）、信息中心、护理部负责人及临床、医技科室专家。主要职责为：制定全院、质控标准及考核细则；定期召开委员会会议（每季度至少1次），分析全院病案质量现状，审议重大质量问题改进方案；监督指导科室质控小组工作，协调解决跨部门质控难题；审批病案质量奖惩方案，将病案质量纳入科室及个人绩效考核体系。

医务部作为病案质量管理的职能部门，设专职病案质控员（不少于2名），负责具体执行院级质控工作。主要职责包括：每月对出院病案进行终末质量抽查（抽查比例不低于出院总数的10%，重点病例100%抽查）；实时监控电子病历系统中环节质控指标（如入院记录完成时限、手术记录书写及时性等），对异常数据进行预警并反馈；汇总病案质量问题，形成质控报告提交病案管理委员会；组织全院病案质量培训与考核，指导科室质控小组开展工作。

（二）科室质控层面

各临床、医技科室成立科室病案质量控制小组，由科主任任组长，指定1-2名高年资医师（主治医师及以上）为专职质控医师，1名护士为质控护士（可由护理组长兼任）。主要职责为：落实院级病案质量管理制度，制定本科室质控实施细则（如细化病程记录频次、检查报告审核要求等）；每日对本科室运行病案进行环节质控（质控医师负责医疗文书，质控护士负责护理文书），重点检查入院记录、首次病程、手术记录、抢救记录等核心文书的及时性与完整性；对出院病案进行100%初筛质控，确保病案资料齐全、书写规范后提交医务部终末质控；每周召开科室质控会议（可与科务会合并），分析本科室病案质量问题，制定整改措施并跟踪落实；配合院级质控部门完成数据收集、问题核查等工作。

（三）个人质控层面

住院医师、实习医师、护士为病案书写第一责任人，需严格按照《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》及医院相关制度完成病案书写。主要职责包括：在规定时限内完成入院记录（入院24小时内）、首次病程记录（入院8小时内）、手术记录（术后24小时内）、出院记录（出院后24小时内）等核心文书；确保病案内容真实、准确、完整，避免主观臆断或数据矛盾（如体温单与护理记录生命体征不一致）；及时完善病案资料（如补录检查检验报告、上级医师查房意见），出院前完成病案自我核查（重点核对患者基本信息、诊断与治疗措施对应性、签名完整性）；对质控部门反馈的问题及时整改，参与科室组织的病案质量学习。

二、质量控制标准与内容

（一）环节质量控制标准

环节质控覆盖患者从入院到出院的全诊疗过程，重点监控文书书写时限、内容完整性及诊疗逻辑合理性，具体要求如下：

1.入院环节：患者入院后，经治医师需在8小时内完成首次病程记录，内容应包含病例特点、拟诊讨论（初步诊断及依据、鉴别诊断）、诊疗计划；24小时内完成入院记录（实习医师书写的需带教医师在48小时内审核修改并签名），记录中主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查等内容需详细完整，与后续辅助检查及诊断结论逻辑一致。

2.诊疗环节：病程记录需每日记录（病危患者至少1次/日，病重患者至少2次/3日，病情稳定患者至少1次/3日），内容应反映病情变化、检查检验结果分析、上级医师查房意见（主治医师查房至少1次/2日，副主任及以上医师查房至少1次/周）、治疗措施调整及依据；手术患者需在术前24小时完成术前讨论（重大手术需术前72小时讨论），记录讨论内容及结论；输血患者需在输血前完成输血知情同意书签署，输血后24小时内记录输血反应及效果评价；抢救患者需在抢救结束后6小时内补记抢救记录，注明补记时间并签名。

3.出院环节：患者出院前，经治医师需完成出院记录（包含入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱），出院医嘱需具体可执行（如用药名称、剂量、疗程、复查时间及项目）；护士需完成出院护理记录，记录患者出院时的护理评估及健康指导内容；主诊医师需与患者或家属进行出院沟通，重点说明后续治疗、康复注意事项及随访计划，相关沟通内容需在病程记录中体现。

（二）终末质量控制标准

终末质控针对已归档病案，从完整性、规范性、准确性三方面进行评价，具体指标如下：

1.完整性：病案应包含以下全部资料且排序规范（按照《医疗机构病历管理规定》要求）：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单（检验、影像、超声、病理等）、体温单、护理记录、出院记录（或死亡记录、死亡病例讨论记录）