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2024年北京大学临床医学（精神科方向）病例分析试题及答案解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

病例一

患者，男性，28岁，未婚，因“言语不清、行为紊乱1月余，加重10天”入院。患者1月前无明显诱因逐渐出现言语内容松散，说“天上的云在跟我说话”，有时答非所问。行为上变得异常活跃，经常模仿电视节目中的角色，做一些笨拙滑稽的动作，引得周围人发笑。近10天来，患者情绪激动，经常无故对同事发脾气，夜间不眠，白天睡觉，食欲下降。患者平素性格内向，少言寡语，学习认真。家族史阴性。既往体健，无精神疾病史。入院查体：体温、血压、脉搏、呼吸正常。神志清，接触良好，查体合作。精神检查：意识清晰，定向力完整。言语增多，内容松散，主题转换快，有模仿言语（模仿电视角色说话）。思维破裂，逻辑缺乏。情感反应与环境不协调，表现为情绪激动，时而哭泣，时而大笑。意志活动增强，行为紊乱，模仿动作笨拙。未引出幻觉。未发现明显的阴性症状。

请根据以上病例信息，进行分析，包括：①最可能的诊断及诊断依据；②需与哪些疾病进行鉴别诊断（简述鉴别要点）；③初步的治疗方案（包括药物选择、剂量、疗程及注意事项）。

病例二

患者，女性，45岁，已婚，教师，因“情绪低落、兴趣缺乏、食欲减退3年，加重半年”入院。患者3年前无明显诱因开始感到情绪低落，对什么都提不起兴趣，觉得生活没意义，食欲下降，体重减轻约5公斤。曾自行服用“谷维素”效果不佳。近半年症状加重，出现晨起早醒（比平时早2小时），自觉思维迟缓，记忆力下降，注意力不集中，经常想哭但哭不出来，对未来感到绝望，有自责自罪的想法，认为自己是家庭的累赘。曾试图自杀未遂（吞服安眠药，量约50片，被及时发现送医院急诊，洗胃后好转）。患者平素性格敏感多虑。母亲有“抑郁症”病史。入院查体：体温、血压、脉搏、呼吸正常。神志清，接触良好，查体合作。精神检查：意识清晰，定向力完整。情绪低落，兴趣缺乏，思维迟缓，逻辑性基本正常，但内容悲观，自杀观念强烈。意志活动减退，生活懒散。睡眠障碍（早醒）。食欲下降，体重减轻。无幻觉、妄想。生理检查：心肺腹无异常。实验室检查：血常规、肝肾功能基本正常，甲状腺功能正常。心电图正常。

请根据以上病例信息，进行分析，包括：①最可能的诊断及诊断依据；②需与哪些疾病进行鉴别诊断（简述鉴别要点）；③初步的治疗方案（包括药物选择、剂量、疗程及注意事项）。

病例三

患者，男性，60岁，退休工人，因“记忆力下降、情绪烦躁、行为异常1年，加重3个月”入院。患者1年前开始出现记忆力下降，记不住刚说过的话，出门经常迷路。性格也变得不如以前开朗，容易发脾气，对子女的照顾不满。近3个月来，症状明显加重，经常找不到常用的物品，出门需要人陪同，情绪更加烦躁，经常摔东西，夜间睡眠差，容易惊醒。有时会对着空空气说话，说“有人要偷我的东西”。患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年。吸烟30年，饮酒史不详。家族史：子女体健。入院查体：体温、血压偏高（165/95mmHg），脉搏、呼吸正常。神志尚清，但反应较迟钝，接触略冷淡。精神检查：意识清晰，部分定向力障碍（对时间定向力差）。记忆力显著下降（近事遗忘为主）。情绪烦躁不安，易激惹。存在错视、错听（描述看到有人影，听到有人说话），但不肯定。言语减少，内容单调。意志活动减退，生活自理能力差。脑电图检查示轻度异常。头颅CT示脑白质疏松。

请根据以上病例信息，进行分析，包括：①最可能的诊断及诊断依据；②需与哪些疾病进行鉴别诊断（简述鉴别要点）；③初步的管理方案（包括非药物治疗、药物治疗及注意事项）。

试卷答案

病例一

最可能的诊断及诊断依据：

诊断：精神分裂症（偏执型/混合型）。

依据：患者为年轻男性，起病缓慢，主要症状包括言语内容松散、主题转换快、模仿言语（思维松弛）、情感反应与环境不协调（情感倒错）、意志活动增强（行为紊乱、模仿动作）、思维破裂。虽然病程早期以阴性症状（少言寡语）为特点，但近期出现阳性症状（情绪激动、行为紊乱），符合精神分裂症（混合型）的诊断标准。DSM-5诊断标准中需至少出现2个核心症状（如幻觉、妄想、阴性症状、瓦解症状）持续1个月以上。本例思维瓦解和情感障碍明显。既往无精神疾病史，但部分精神分裂症患者家族中有精神疾病史。

需与哪些疾病进行鉴别诊断（简述鉴别要点）：

1.分裂情感性障碍：需鉴别要点是是否存在明显的躁狂或抑郁症发作。本例主要表现为偏执和瓦解症状，情感障碍（激动）可能部分与精神病性症状共病，但缺乏典型的躁狂或重度抑郁发作的完整病程和特征性症状（如夸大、精力极度旺盛或严重快感缺乏、精神病性症状与心境症状的明显混合或快速循环）。若患者出现典型的躁狂或抑郁发作，则需考虑此诊断。

2.双相情感障碍伴精神病性发作：需鉴别要点是精神