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中医内科学重点难点考题及解析

中医内科学是中医学的核心课程，也是临床实践的基石。其内容博大精深，涵盖了脏腑经络、气血津液等多个方面的病证，学习起来往往让初学者感到重点繁多、难点丛生。本文旨在通过对若干重点难点考题的解析，帮助读者深化理解，掌握辨证论治的精髓，提升临床思维能力与应试技巧。

一、考题解析：从辨证到论治的层层深入

（一）案例分析题：咳嗽的辨证论治

【题目】患者王某，男性，中年，咳嗽反复发作三年，每于秋冬季节加重，咳声重浊，痰多色白黏腻，胸闷脘痞，食少体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。请回答：

1.该患者的中医诊断（病名）是什么？

2.请进行证型诊断，并阐述其辨证依据。

3.治法是什么？

4.请列出主方及组成药物。

【解析】

1.中医诊断（病名）：咳嗽（内伤咳嗽）。

*解析：患者以“咳嗽反复发作三年”为主症，病程较长，且无明显外感表证，故诊断为内伤咳嗽。若为新病，伴恶寒发热等表证，则多考虑外感咳嗽。

2.证型诊断：痰湿蕴肺证。

*辨证依据：

*主症：咳嗽反复发作，痰多色白黏腻，秋冬加重。

*兼症：胸闷脘痞，食少体倦，大便时溏——此为脾失健运，痰湿内生，上渍于肺，肺失宣降，气机不利所致。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿困脾，则见食少体倦，大便时溏；痰湿阻肺，气机不畅，则胸闷。

*舌脉：舌苔白腻，脉濡滑——均为痰湿内盛之象。

*此处需与“痰热郁肺证”鉴别，后者痰黄稠难咯，伴口渴、舌红苔黄腻、脉滑数等热象，本案无热象，故排除。

3.治法：燥湿化痰，理气止咳。

*解析：针对痰湿蕴肺的病机，治以燥湿化痰以绝生痰之源，理气止咳以复肺之宣降。

4.主方及组成药物：二陈平胃散合三子养亲汤加减。

*二陈平胃散（半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、厚朴）——燥湿健脾，化痰止咳。

*三子养亲汤（苏子、莱菔子、白芥子）——降气化痰，止咳平喘。

*加减：若寒痰较重，痰黏白如沫，怕冷者，可加干姜、细辛温肺化痰；若久病脾虚，神疲乏力明显者，可加党参、黄芪、白术益气健脾。

【难点解析】本题的难点在于对内伤咳嗽不同证型的鉴别，尤其是痰湿蕴肺与痰热郁肺、肝火犯肺等证的区分。关键在于抓住痰的色、质、量，以及兼症和舌脉特点。同时，对于治法中“理气”的理解，因痰湿阻滞气机，故需理气以助化痰，气顺则痰消。

（二）论述题：试述哮病与喘证的鉴别诊断及联系

【题目】哮病与喘证均以呼吸困难为主要表现，请详细论述二者的鉴别诊断要点及它们之间的联系。

【解析】

哮病与喘证均为肺系常见病证，均以呼吸急促困难为主要临床表现，故临床易于混淆。但二者在病因病机、临床特点及预后转归上均有区别，其鉴别诊断要点如下：

1.概念与临床特点：

*哮病：是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，呈反复发作性。其核心特点是“哮鸣有声”，且具有发作性、反复性、顽固性的特点。哮病的发生，为宿痰内伏于肺，遇诱因引触，以致痰阻气道，肺失肃降，气道挛急所致。

*喘证：是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的病证。其核心特点是“呼吸困难”，可兼见痰鸣，但并非必有。喘证的病因有外感、内伤之分，病位主要在肺和肾，涉及肝脾。

2.主要鉴别点：

*有无“哮鸣音”：哮病必有喉中哮鸣有声，是其标志性特征；喘证未必有哮鸣音，以气息急促为主。

*是否“发作性”：哮病多为发作性疾病，缓解期可如常人；喘证可由多种疾病引起，可为持续性，未必有明显发作与缓解之分，其病程长短、病情轻重不一。

*病理因素：哮病的病理因素以“宿痰”为关键，属于“痰饮病”的范畴；喘证的病理因素较为复杂，有痰浊、水饮、气滞、血瘀、气虚、阴虚等。

*病位侧重：哮病病位主要在肺，与脾、肾关系密切，强调“夙根”；喘证病位主要在肺、肾，涉及肝、脾，强调肺失宣降、肾失摄纳。

3.联系：

*哮必兼喘：哮病发作时，必有气喘表现，故古有“哮即痰喘之久而常发者”之说。

*喘未必兼哮：喘证患者，若痰饮壅盛，气道狭窄，也可出现哮鸣音，此时可称之为“痰喘”，与哮病相近。

*二者在一定条件下可相互转化或兼并存在：长期反复发作的喘证，可导致肺、脾、肾三脏虚损，津液输布失常，酿生痰浊，伏藏于肺，遇诱因则可发为哮病；而哮病久延不愈，反复发作，也可进一步损伤肺肾之气，加重喘的表现，最终可能发展为“肺胀”等更为严重的病证。

【难点解析】本题的难点在于准确把握“哮”与“喘”的核心特征及其内在联系。学习者常易将二者等同或完全割裂。关键在于理解“哮”是以“喉中哮鸣有声”为特征的反复发作性疾病，而“喘”是以“呼吸困难”为主要表现的症状。临床需详察病史、发作特点及伴随症