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医学英语病例模板及写作指导

医学英语病例书写是临床实践与学术交流的基石，其核心在于准确、清晰、客观地记录患者的病情、诊疗过程及预后。一份规范的英文病例不仅是医疗质量的体现，也是国际间医学信息互通的桥梁。本文旨在提供一套实用的医学英语病例模板，并辅以详尽的写作指导，助力医务工作者提升专业文档的撰写能力。

一、医学英语病例核心构成要素与模板

1.PatientIdentification(患者基本信息)

*内容：姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯/现住址、入院日期、病史陈述者及可靠程度。

*模板示例：

Name:[FullName]

Gender:[Male/Female]

Age:[XXyearsold]

MaritalStatus:[Married/Single/Divorced/Widowed]

Nationality:[Nationality]

Occupation:[Occupation]

Address:[Address]

DateofAdmission:[DD/MM/YYYY]

HistoryProvidedby:[Patient/Husband/Wife/Relative/Other],reliability:[Reliable/Partiallyreliable/Unreliable]

*内容：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。力求简洁明了，通常不超过20个字。

*模板示例：

[Mainsymptom/sign]for[duration].

*Example:Chestpainfor2hours./Feverandcoughfor3days.*

3.HistoryofPresentIllness(现病史)

*内容：详细描述主诉的起病情况（时间、地点、诱因、缓急）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素）、病情发展与演变过程、伴随症状、诊治经过（包括在外院的检查结果、诊断及用药情况，尤其注意有无使用特殊药物或进行特殊治疗）以及目前的一般状况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*写作要点：按时间顺序描述，突出重点，层次分明。使用客观的医学术语，避免主观臆断。

*模板示例：

Thepatient[developed/experienced][mainsymptom][XXdays/weeks/months]ago,whichwas[sudden/gradual]inonset.The[location]symptomwascharacterizedby[nature,e.g.,dull,sharp,burning],withaseverityof[e.g.,mild,moderate,severe;orusingascaleifapplicable].It[lastedfor.../wasintermittent,lasting...eachepisode]andwas[aggravatedby.../relievedby...].

Associatedsymptomsincluded[presence/absenceofrelevantsymptoms,e.g.,nausea,vomiting,shortnessofbreath,diaphoresis].No[symptomsthatareimportanttoexclude].

Priortoadmission,thepatient[soughtmedicalattentionat.../visited...hospital],where[relevanttests,e.g.,bloodtests,ECG,chestX-ray]wereperformed,showing[keyfindingsifknown].Adiagnosisof[diagnosisgivenelsewhere,ifany]wasmade,andthepatientwastreatedwith[medications,dosages,durationifknown],with[response,e.g.,partialrelief,noimprovement].

Currently,thepatientsgeneralconditionis[e.g