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第1篇
一、合同编号
合同编号：_______
二、合同双方
甲方（患者）：________________________
乙方（医疗机构）：________________________
三、合同内容
1.诊疗项目及目的
甲方因__________（疾病名称）需要接受乙方提供的医疗服务。乙方同意为甲方提供以下诊疗项目：
（1）初步诊断：__________
（2）治疗方案：__________
（3）治疗周期：__________
（4）预期效果：__________
2.诊疗费用及支付方式
（1）诊疗费用：根据《中华人民共和国医疗服务价格项目规范》及乙方收费标准，甲方应支付以下费用
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