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孕产妇危重症评审工作制度

一、总则

（一）制度目的

通过系统化评审孕产妇危重症（含危重孕产妇、孕产妇死亡）救治过程，识别救治环节中的优势与不足，分析风险因素与改进空间，形成“评审-整改-反馈-优化”的闭环管理机制，持续提升孕产妇救治质量，降低危重症发生率与死亡率，保障母婴安全。

（二）核心依据

国家法规：《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《危重孕产妇救治中心建设与管理指南（2025版）》；

行业标准：《孕产妇危重症评审规范》《孕产妇死亡评审工作规范》；

配套制度：衔接《危重孕产妇管理制度》《危重孕产妇抢救报告制度》中质量管控要求。

（三）基本原则

客观公正：基于抢救记录、报告等客观资料评审，避免主观臆断；

聚焦改进：以发现问题、解决问题为核心，而非追究个人责任；

分级分类：按危重症级别（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级）、结局（治愈/好转/死亡）实施差异化评审；

全程覆盖：覆盖“院前识别-院内救治-转运衔接-产后随访”全流程；

信息保密：严格保护孕产妇个人信息及医疗数据，评审资料仅限内部使用。

（四）适用范围

本制度适用于各级卫生健康行政部门、危重孕产妇救治中心及相关医疗机构，评审对象包括：

危重孕产妇：符合《危重孕产妇管理制度》中Ⅰ级（极危重）、Ⅱ级（重度危重）标准的孕产妇；

孕产妇死亡病例：所有在孕期、分娩期及产后42天内死亡的孕产妇（不含意外死亡）；

特殊病例：Ⅲ级（中度危重）中出现严重并发症（如重度贫血、严重感染）的孕产妇，及转运过程中病情加重的病例。

二、评审组织体系与职责

（一）组织架构

构建“国家-省-市-县”四级评审体系，各级评审组织分工如下：

层级

组织名称

组成人员

核心职责

国家级

孕产妇危重症评审专家委员会

产科、麻醉科、ICU、儿科等国家级专家（≥15人）

制定全国评审标准，指导省级评审，抽查重大病例

省级

省级孕产妇危重症评审组

省级三甲医院产科主任、妇幼保健机构专家（≥10人）

组织省级评审，审核市级评审报告，培训市级评审人员

市级

市级孕产妇危重症评审组

市级危重救治中心专家、质控中心人员（≥8人）

开展辖区内Ⅰ级危重及死亡病例评审，指导县级评审

县级

县级孕产妇危重症评审组

县级医院产科主任、妇幼保健人员（≥5人）

开展辖区内Ⅱ/Ⅲ级危重病例评审，上报评审结果

（二）核心职责分工

卫生健康行政部门：

制定辖区评审工作计划，明确评审频次与范围；

协调评审专家资源，保障评审工作经费；

督促医疗机构落实评审整改建议，纳入绩效考核；

评审组专家：

审阅病例资料（抢救报告、病历、检查结果），客观分析救治过程；

识别问题环节（如漏诊、处置延迟），提出针对性改进建议；

撰写评审报告，明确问题性质（技术问题/流程问题/管理问题）；

医疗机构：

按要求提交评审所需资料（完整、真实，无篡改）；

组织院内相关人员参与评审，记录专家意见；

制定整改方案，跟踪整改进度，反馈整改效果。

三、评审范围、标准与流程

（一）评审范围与频次

1.评审范围

必评病例：Ⅰ级危重孕产妇、孕产妇死亡病例、转运中病情加重的危重症病例；

抽查病例：Ⅱ级危重病例按30%比例抽查，Ⅲ级危重病例按10%比例抽查；

重点关注：合并基础疾病（高血压、糖尿病）的危重症病例、多学科协作（MDT）救治病例、新生儿窒息相关的孕产妇病例。

2.评审频次

Ⅰ级危重及死亡病例：市级评审组需在病例出院/死亡后15个工作日内完成评审；

Ⅱ/Ⅲ级危重病例：县级评审组需在病例出院后30个工作日内完成评审；

省级抽查：每季度抽查10%的市级评审病例，每年开展1次省级集中评审。

（二）评审核心标准

采用“四维评审标准”，从四个维度评估救治质量：

评审维度

核心评估内容

合格标准

识别与转诊

高危因素识别及时性、转诊指征把握、转运衔接

早孕筛查覆盖率100%，转诊指征符合率≥95%，转运记录完整

救治过程

抢救启动及时性、处置措施规范性、MDT协作效率

Ⅰ级危重启动时间≤5分钟，处置措施符合指南率≥98%，MDT到位及时率≥95%

资源保障

急救设备配备、血制品供应、药品储备

急救设备完好率100%，血制品到位时间≤30分钟（Ⅰ级危重），急救药品齐全

随访与管理

产后随访及时性、并发症跟踪、康复指导

产后随访完成率≥98%，并发症发现后处置时间≤24小时

（三）评审流程（“三阶段十步骤”）

第一阶段：资料准备（评审前7个工作日）

医疗机构提交资料：《危重孕产妇抢救报告》《住院病历》《实验室检查汇总表》《MDT协作记录》，电子版与纸质版各1份；

评审组审核资料：确认资料完整性（无缺失关键记录），对疑问部分（如时间节点矛盾）提前标注，