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河南省放射诊疗许可申请表（范文）
河南省放射诊疗许可申请表
一、申请单位基本信息
1.单位名称：[具体单位全称]
2.法定代表人：[法定代表人姓名]
3.单位地址：[详细地址，包括省、市、区、街道、门牌号等]
4.联系电话：[具体电话号码]
5.邮政编码：[邮编]
6.电子邮箱：[邮箱地址]
7.医疗机构执业许可证登记号：[具体登记号]
8.组织机构代码：[代码]
9.单位类型：（请在相应选项前打“√”）
□营利性医疗机构
□非营利性医疗机构
□疾病预防控制机构
□职业卫生技术服务机构
□医学科研机构
□医学教育机构
□其他（请注明）：[具体类型]
二、放射诊疗
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